呼吸康復(fù)對重度顱腦損傷后氣管切開患者吞咽功能康復(fù)的影響

程建蘇 李愛霞(通信作者) 于鐵生 王永彬 秦玉煥 賈彥迅

053000河北省故城縣醫(yī)院，河北衡水

050031河北省兒童醫(yī)院心理行為科，河北石家莊

呼吸康復(fù)技術(shù)是以患者健康狀態(tài)的綜合評估為基礎(chǔ)，以預(yù)防各種導(dǎo)致和(或)加重呼吸系統(tǒng)癥狀的誘因，或以改善呼吸系統(tǒng)癥狀為目標，所確定的個體化非藥物綜合治療措施，包括運動、心理教育、宣教、消除誘因等。呼吸康復(fù)對象包括各種可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的病理狀態(tài)，如呼吸衰竭、心功能不全、神經(jīng)脊髓疾病、運動受限、誤吸、慢性氣道疾病、心理障礙和圍手術(shù)期等[1]，通過呼吸訓練可以有效提升個體日常生活能力[2]。重度顱腦損傷患者意識差，長期臥床、吞咽障礙均可加重肺部感染、營養(yǎng)不良的風險。呼吸康復(fù)技術(shù)的介入為重度顱腦損傷患者減輕肺部感染、改善肺通氣，加快拔除氣管套管和胃管并改善營養(yǎng)不良起到了至關(guān)重要的作用。

對象與方法

研究對象：選取2015年1月-2018年12月入院的病人，將患者按入院順序隨機抽樣，分為對照組(n=100)和觀察組(n=100)。觀察組男69例，女31例，年齡(40.50±9.94)歲，住院時間(29.49±4.65)天；對照組男69例，女31例，年齡(40.93±9.97)歲，住院時間(29.42±6.60)天。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

入組標準：2015年1月-2018年12月入院時格拉斯哥評分8分以下，現(xiàn)意識清楚、行氣管切開、留置胃管且生命體征平穩(wěn)。

排除標準：患者不配合、肋骨骨折、惡性腫瘤、嚴重的心臟病及其他肺部疾病等。兩組年齡、性別、病程等資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者家屬均已簽訂知情同意書。

方法：入選患者建立檔案，評估記錄，對照組常規(guī)采用降顱壓藥物輸液、翻身叩背預(yù)防肺部感染、肢體運動康復(fù)等治療手段；觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加呼吸康復(fù)訓練。

觀察組方法：每天呼吸康復(fù)訓練一次，時間45分鐘。具體方法：第一步，首先患者取仰臥位，以最大舒適度為準，治療師站在患者一側(cè)，將患者肋間肌沿肋緣逐條松動；第二步，兩人操作，家屬配合治療師協(xié)助患者雙上肢肩關(guān)節(jié)做屈曲動作20次，注意操作者兩人同步(若家屬不能完成此動作，需要請另一治療師協(xié)助)，患者肩關(guān)節(jié)屈曲訓練在可活動范圍內(nèi)完成，切不可造成二次傷殘，以患者舒適為準；第三步，治療師雙手放在患者下部胸廓的肋間肌上，在患者呼氣時向胸廓下方或內(nèi)下方牽張，輔助患者呼氣最初幾次，注意患者的呼吸節(jié)奏和胸廓的運動[3]，共做20次；第四步，于患者吸氣時在患者腹直肌上加壓，以僅能克服患者腹部隆起的阻力為宜，共做20次。隨著呼吸康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，待逐漸能聽見痰鳴聲，用加壓氧流量5 L/min的氧氣鼻導(dǎo)管插入患者氣管套管內(nèi)6～8 cm刺激患者氣管，幫助患者咳出痰液。休息5分鐘，待患者呼吸逐漸平穩(wěn)后給患者進食，要求食物黏稠、顆粒細而且均勻的木糖醇黑芝麻糊，一勺量3～5 mL，同時觀察患者喉上抬的時間、有無嗆咳、聽吞咽的聲音，如果患者喉上抬功能不佳，治療師可用拇指輕按喉結(jié)上方約3 cm 的地方給予刺激，待吞咽啟動時給予一定的力量推喉結(jié)幫助吞咽。根據(jù)患者吞咽能力、有無嗆咳決定進食量，總量不超過100 mL。在患者不再進食時，給患者重復(fù)以上呼吸康復(fù)訓練手法。在做手法康復(fù)訓練時注意患者的反應(yīng)及氣道是否有帶色的食物咳出，完成訓練后再次吸痰，以防食物誤吸。

經(jīng)過10～15 天的訓練，觀察到患者痰液明顯減少，一次進食量100 mL 食物，說明已達拔管標準[4]，可給患者試拔管，一般從閉管1/3 開始，然后閉管1/2→2/3→完全關(guān)閉氣管套管四步，完成氣管拔管全過程，共需8 天時間，閉管期間一直做呼吸康復(fù)訓練，堅持經(jīng)口進食。成功拔管標準為患者無肺部感染，無再次氣管切開或氣管插管[5]。

統(tǒng)計學方法：計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗結(jié)果P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

觀察組治療前、治療后肺部感染率分別為86%、16%，對照組治療前、治療后肺部感染率分別為88%、48%，兩組患者肺部感染率差異明顯(P＜0.01)，觀察組肺部感染率明顯降低。

兩組拔除氣管套管例數(shù)比較：觀察組15 天、30天拔除套管數(shù)分別為36、52，對照組15天、30天拔除套管數(shù)分別為58、83，拔除氣管套管數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者洼田飲水試驗比較

兩組患者洼田飲水試驗比較：治療前兩組患者評定分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療30天后，兩組患者吞咽障礙均有改善，但差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

兩組治療后與治療前比較均P＜0.01，治療組治療后與對照組治療后比較P＜0.01。

討 論

重度顱腦損傷患者癥狀復(fù)雜，對治療和護理要求皆非常高。此類患者肺部護理與康復(fù)、皮膚管理、進食吞咽障礙的康復(fù)尤為重要。因為長期臥床呼吸肌力量變?nèi)?，呼吸運動幅度減小，再加上意識差，咳嗽反射不良，必然會增加肺部感染的發(fā)生率。呼吸運動相關(guān)的肌肉、關(guān)節(jié)隨著病程的延長也會受損，發(fā)生攣縮，如果未能及時采取相應(yīng)措施，會造成惡性循環(huán)，恢復(fù)功能的概率渺茫。所以在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，肺康復(fù)介入越早，并發(fā)癥越少，同時激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[6]，患者的整體功能恢復(fù)與療效越好。

腦卒中急性期患者吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%，其中約50%的患者發(fā)生誤吸，腦卒中后，患者的呼吸肌功能降低，以至于對咳嗽功能產(chǎn)生不利影響，而咳嗽功能的損害會增加肺炎的發(fā)生風險[7]，約1/3 的患者發(fā)展至肺炎。通過吞咽功能訓練改善吞咽功能，防止堆積的唾液墜入呼吸道。通過呼吸康復(fù)訓練放松肋間肌、擠壓胸廓、增加膈肌運動，更有利于痰液的排出，預(yù)防和治療肺部感染，增強呼吸運動功能，為拔除氣管套管提供了可能。

重度顱腦損傷患者因為病情危重，病程恢復(fù)時間長，或者因為經(jīng)濟原因不能長時間住院治療，患者觀察治療僅30天的時間，更長時間的康復(fù)效果及出院帶管患者的康復(fù)需要進一步研究。

綜上所述，早期對顱腦損傷后氣管切開患者進行呼吸康復(fù)訓練可以有效降低肺部感染，縮短了拔除氣管與胃管時間，促進了患者吞咽功能的恢復(fù)，同時也縮短了患者的康復(fù)療程，減輕了家庭的經(jīng)濟負擔，值得推廣。