尼拉帕利維持治療在鉑敏感復發(fā)性卵巢癌中的療效和安全性研究
——ENGOT-OV16/NOVA研究解讀

多聚（ADP-核糖）聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑作為第一個靶向DNA損傷修復反應的抗腫瘤藥物，具有劃時代的意義。PARP抑制劑主要干擾腫瘤細胞的DNA單鏈修復。對于腫瘤細胞存在同源重組缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）的患者，即腫瘤細胞存在DNA雙鏈斷裂修復缺陷的患者，使用PARP抑制劑治療時，則會導致腫瘤細胞DNA單鏈斷裂和雙鏈斷裂均無法修復，即“合成致死”效應，從而殺傷腫瘤細胞。

目前，獲得美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于鉑敏感復發(fā)性（platinum-sensitive relapsed，PSR）卵巢癌維持治療的PARP抑制劑包括尼拉帕利、奧拉帕利和盧卡帕利。其中，奧拉帕利的Ⅱ期臨床試驗Study19通過分析發(fā)現(xiàn)奧拉帕利用于在乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變患者中獲益更大，隨后其Ⅲ期臨床試驗SOLO2研究只納入了胚系BRCA（germlineBRCA，gBRCA）突變患者。根據(jù)大樣本的流行病學研究結果，gBRCA突變在西方國家高級別漿液性卵巢癌患者人群中僅約占15%［1］，而在中國人群中，卵巢癌患者gBRCA突變率為16.7%～28.5%［2-3］。剩余超過70%的患者能否從PARP抑制劑中獲益？這是臨床上十分關心的問題。

尼拉帕利（niraparib）作為另外一種PARP抑制劑，其Ⅲ期臨床試驗NOVA研究采用“穩(wěn)中求進”的策略，在不限定患者BRCA突變狀態(tài)的情況下進行了精心設計。研究根據(jù)BRCA的突變狀態(tài)及HRD狀態(tài)設置了3個隊列，分別是gBRCA突變?nèi)巳骸RD陽性［非gBRCA（non-gBRCA）］人群、以及non-gBRCA突變總?cè)巳海ò琀RD陽性人群）的隊列。研究結果顯示，gBRCA突變、HRD陽性（non-gBRCA）、non-gBRCA突變總?cè)巳夯颊撸蓮哪崂晾委熤蝎@益，這些結果均為1類證據(jù)。同時，探索性分析表明，HRD陰性患者同樣能從尼拉帕利維持治療中獲益。從風險比（HR）的數(shù)據(jù)可以看出，獲益的大小依次為gBRCA突變?nèi)巳海綡RD陽性（non-gBRCA突變）人群＞non-gBRCA突變總?cè)巳海綡RD陰性人群。

最終，尼拉帕利憑借NOVA研究成為了第一個獲美國FDA批準用于所有PSR卵巢癌患者維持治療的PARP抑制劑，無需考慮BRCA突變狀態(tài)。

本期分享的是2016年10月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》（New England Journal of Medicine，NEJM）的ENGOT-OV16/NOVA研究［4］。該研究是由歐洲婦科腫瘤臨床試驗協(xié)作組和來自美國、加拿大、匈牙利的研究者共同完成的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，旨在評估尼拉帕利（niraparib）維持治療在鉑敏感復發(fā)性（platinum-sensitive relapsed，PSR）卵巢癌患者中的療效和安全性。

1 研究背景

在細胞的生命周期中，各種內(nèi)源、外源性因素都可能導致細胞DNA損傷，尤其是腫瘤細胞在異常增殖分裂的過程中需要進行大量的DNA復制，更容易發(fā)生DNA損傷。理論上，DNA損傷可以通過DNA單鏈修復途徑或DNA雙鏈修復途徑進行修復。多聚（ADP-核糖）聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］是一類主要參與DNA單鏈修復的關鍵蛋白質(zhì)，其中PARP-1蛋白還參與DNA雙鏈修復以及復制叉修復。DNA雙鏈修復更多的是依賴于非同源末端連接和同源重組修復兩種方式。其中非同源末端連接能夠迅速地修復雙鏈斷裂，但容易出錯。同源重組修復是一種高保真、精確的修復方式，參與這條修復通路的基因非常多，如乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1、BRCA2、RAD51、ATM等。同源重組修復通路上的部分基因發(fā)生胚系突變或者體細胞突變，則有可能導致同源重組缺陷（homologous recombination deficiency，HRD），同時也是多種腫瘤發(fā)病的遺傳性危險因素。例如，攜帶有家族遺傳性BRCA1或BRCA2突變的人發(fā)生惡性腫瘤的風險增高，尤其是乳腺癌和卵巢癌。

卵巢癌是致死性最高的婦科腫瘤。雖然晚期卵巢癌患者對鉑類藥物和紫杉醇聯(lián)合化療的初始反應率很高，但隨著時間的推移，治療的有效性會降低，70%的患者在3年內(nèi)會復發(fā)［1］。盡管鉑敏感復發(fā)患者可以繼續(xù)用以鉑類藥物為基礎的化療方案治療，但是鉑類藥物治療的有效性逐漸下降，而毒性卻逐漸升高。再次復發(fā)的間隔逐漸縮短，最終耐藥而導致死亡。

2017年，在學校領導下成立了幾十個社團，其中DIY創(chuàng)新科技社團是最受學生和老師關注的社團之一。其實在社團成立之前，學校就高度重視校園科技的發(fā)展了。在2016年和2017年連續(xù)兩年里，學校都選派徐軍副校長和王佐老師參加了全縣的科技創(chuàng)新和輔導員培訓。

PARP抑制劑的出現(xiàn)使得卵巢癌的藥物治療發(fā)生了革命性的變化，為患者帶來了新的希望。盡管美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）相繼批準了尼拉帕利、奧拉帕利和盧卡帕利用于PSR卵巢癌患者的維持治療，但是奧拉帕利的Ⅲ期臨床試驗僅證實了對于胚系BRCA（germlineBRCA，gBRCA）突變患者的獲益。臨床上BRCA突變患者僅占少數(shù)，大部分的non-gBRCA突變患者能否獲益還需要開展大型的Ⅲ期臨床試驗進一步證實。所憾盧卡帕利的Ⅲ期臨床試驗入組的HRD陽性人群僅包含HRDLOH陽性的人群，而未納入HRD-NtAI/HRDLST/HRD-LOH綜合評分為HRD陽性的患者。

ENGOT-OV16/NOVA研究是新型PARP抑制劑尼拉帕利的首個Ⅲ期臨床試驗，該研究在一項臨床試驗中同時設計了3個確證性試驗，分別回答尼拉帕利在gBRCA突變?nèi)巳?、HRD陽性［非gBRCA（non-gBRCA）］人群以及non-gBRCA總體人群的臨床獲益情況。早期臨床研究［5］證實了尼拉帕利對卵巢癌患者具有療效，phase 1爬坡試驗提示300 mg/d是具有較好療效和較低毒性的安全劑量。因此，NOVA研究采用該劑量作為試驗組維持治療的標準。

2 研究方法

2.1 設計概況

研究擬入組既往經(jīng)過至少兩輪含鉑類藥物標準化療且在最后一輪化療后獲得完全緩解（complete response，CR）或部分緩解（partial response，PR）的卵巢癌患者，根據(jù)是否攜帶有BRCA基因胚系突變，先將患者分為2個隊列，即gBRCA隊列和non-gBRCA隊列。符合條件的患者分別按照2∶1的比例隨機分配接受尼拉帕利或安慰劑維持治療，試驗組患者接受300 mg/d的尼拉帕利治療，對照組患者接受等量安慰劑。每個隊列內(nèi)分別根據(jù)倒數(shù)第二輪鉑類藥物化療后至進展時長（6～12個月vs≥12個月）、倒數(shù)第二或最后一輪鉑類藥物化療是否同時使用貝伐單抗（是vs否）、最后一輪鉑類藥物化療的最佳療效（CRvsPR）三個因素進行分層隨機。研究的主要終點為無進展生存期（progression-free survival，PFS）。

2.2 研究方案重大修正

研究方案先后經(jīng)歷6次修正，在2014年底的第4次修正時，研究者考慮到如果尼拉帕利在non-gBRCA隊列總體為陰性結果，是否可以在其中找到一種能反映DNA修復狀態(tài)的生物標志物用于尼拉帕利的療效預測（圖1）。于是研究者決定增加測定患者的HRD狀態(tài)，并在nongBRCA隊列中設置hierarchical檢驗策略預設檢驗順序，以確保在不調(diào)整α的情況下有足夠的檢驗效能同時研究HRD陽性亞組和隊列總體兩個人群：先在HRD陽性亞組（包括源于體細胞的BRCA突變與HRD陽性/BRCA野生型患者）中檢驗試驗組相比對照組的效果；如果該亞組結果差異有統(tǒng)計學意義，則進一步對non-gBRCA隊列總體進行同樣的統(tǒng)計學分析；否則無法對non-gBRCA隊列總體進行統(tǒng)計學分析。

圖1 研究主要目標與患者隊列Fig.1 Primary objective of the study and patient cohorts

2.3 樣本量估計

研究預設2個獨立的隊列相當于2項獨立隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），無需拆分α；其中第2個獨立隊列中又包含了2個子隊列，因此樣本量需要分別進行計算。

在gBRCA隊列中，研究者預計尼拉帕利維持治療可使患者中位PFS從4.8個月提升至9.6個月，即風險比（HR）為0.50。按照單側(cè)α=0.025的檢驗水準、2∶1隨機比例、24個月入組等條件，初始預計需要140個PFS事件數(shù)、180例患者以保證研究把握度達到95%以上。后經(jīng)方案調(diào)整，預計需98個PFS事件數(shù)以保證研究把握度達到90%以上即可。

在non-gBRCA隊列中，考慮到HRD陽性亞組與隊列總體的hierarchical設計，需同時保證HRD陽性亞組和隊列總體都有足夠的樣本量，預計符合該特征的患者占隊列總體的40%。non-gBRCA隊列總體按照gBRCA隊列同樣假設，需要140個PFS事件數(shù)、180例患者以保證研究把握度達到95%以上。在HRD陽性亞組中，同樣假設也需要98個PFS事件數(shù)以保證亞組內(nèi)統(tǒng)計檢驗把握度達到90%以上，有鑒于此，non-gBRCA隊列擬在180例基礎上增加130例，合計310例患者以保證研究期內(nèi)HRD陽性亞組有足夠的事件數(shù)發(fā)生，預計相應入組時間約20個月。

2.4 統(tǒng)計分析計劃

根據(jù)調(diào)整后的設計，本研究實際上有3個研究隊列：①gBRCA隊列；② HRD陽性（nongBRCA）隊列；③non-gBRCA總?cè)巳宏犃小Ｃ總€隊列分別針對主要研究終點PFS和次要研究終點總生存率（overall survival，OS）進行分層Kaplan-Meier分析和分層等比例風險回歸（COX）分析；其中隊列②與③必須按照預設的先后順序進行統(tǒng)計學分析，只有當隊列②主要結果為陽性時，才能針對隊列③進行相應統(tǒng)計學分析。此外研究還預設了根據(jù)多個基線因素進行探索性亞組分析的計劃。

3 結果

自2013年8月開始，研究最終入組553例卵巢癌患者，包括gBRCA隊列203例和non-gBRCA隊列350例（圖2）?；颊呋€特征在兩個治療組間分布基本均衡（表1），大部分患者診斷時即為Ⅲ～Ⅳ期，gBRCA隊列約一半的患者與non-gBRCA隊列約1/3的患者已接受過三線及以上的化療。療效分析在gBRCA隊列發(fā)生103例、HRD（non-gBRCA）陽性隊列發(fā)生101例PFS事件時進行，此時non-gBRCA總?cè)巳毫嘘牴舶l(fā)生213例事件。

研究發(fā)現(xiàn)，在化療間歇期使用尼拉帕利維持治療與安慰劑相比，3個主要研究隊列中均呈現(xiàn)出非常好的療效（P＜0.001，圖3）：在gBRCA突變患者中效果最好，疾病進展風險降低了73%，中位PFS延長了近4倍（21.0個月vs5.5 個月）；在HRD陽性（non-gBRCA）患者中效果也較好，疾病進展風險降低62%，中位PFS延長了3倍多（12.9個月vs3.8個月）；在non-gBRCA總?cè)巳夯颊咧?，疾病進展風險降低55%，中位PFS延長了2倍多（9.3個月vs3.9個月）。

探索性亞組分析結果顯示（圖4），三個隊列中均不存在明顯的亞組效應。除個別人數(shù)較少的亞組外，其余所有亞組都呈現(xiàn)出相似的結果：尼拉帕利療效顯著優(yōu)于安慰劑對照。

圖2 患者入組和鎖庫時治療情況Fig.2 Enrollment and outcomes

表1 患者基線特征Tab.1 Characteristics of the patients at baseline

圖3 三個研究人群中的主要研究終點PFS生存曲線Fig.3 Kaplan-Meier estimate of progression-free survival among three patient cohorts

圖4 三個研究人群中主要研究終點PFS探索性亞組分析結果Fig.4 Subgroup analysis of progression-free survival among three patient cohorts

所有隊列中接受尼拉帕利治療的患者共367例，最常見的3～4級不良反應是血小板減少（33.8%）、貧血（25.3%）、中性粒細胞減少（19.6%），這些不良反應通過調(diào)整用藥劑量可得到緩解，且沒有發(fā)現(xiàn)新的不良反應。

4 討論與思考

4.1 研究結果充分回答尼拉帕利的獲益人群

基于NOVA研究結果，尼拉帕利在2017年3月成為全球首個被FDA批準用于治療PSR卵巢癌患者維持治療的PARP抑制劑。2017年8月，F(xiàn)DA根據(jù)奧拉帕利的Ⅱ臨床試驗study19和Ⅲ期臨床試驗SOLO2批準其用于PSR患者的維持治療。此后，盧卡帕利在2018年4月獲得FDA批準用于PSR患者的維持治療。

與奧拉帕利、盧卡帕利不同的是，尼拉帕利的Ⅲ期臨床試驗確證性證明了尼拉帕利不僅針對gBRCA突變患者，對于non-gBRCA突變的患者同樣有效。此外，HRD陽性（non-gBRCA）人群的獲益（HR=0.38，95% CI：0.24～0.59）接近于gBRCA突變?nèi)巳旱墨@益（HR=0.27，95% CI：0.17～0.41）。因此，F(xiàn)DA批準時不要求患者必須具有gBRCA突變，只要對鉑類藥物敏感即可。鉑類藥物也是作用于DNA結構，鉑類敏感性一定程度上反映腫瘤細胞對DNA破壞類藥物（如PARP抑制劑）的潛在敏感性?；谠撗芯拷Y果，尼拉帕利維持治療作為PSR卵巢癌的治療策略很快被更新進美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中。

4.2 NOVA研究設計的巧妙之處

該研究的突破性成果除藥物本身的作用以外，還有一個很重要的原因是得益于多個共同主要研究人群的巧妙設計，使得在一項研究中能夠同時回答三個研究假設，相比假如按三個獨立研究分別開展，既省時省力，又大大節(jié)約了患者樣本資源。在腫瘤精準診療年代，越來越多的臨床研究，尤其是申辦方發(fā)起的研究，希望在一項研究中同時解決多個問題，一方面節(jié)約資源，另一方面提高效率。在這類研究中，多重比較的來源一般包括多個主要研究終點指標（比如PFS、OS）、多個試驗方案、多個主要研究人群［例如腫瘤標志物選擇性亞組、意向性分析集（intention-to-treat，ITT）］以及多種比較類型（優(yōu)效、非劣效）等。為了避免多重比較帶來的假陽性率增加的問題，必須事先設計合適的策略保證整體研究α控制在0.05以內(nèi)，通常包括α拆分、回收或本研究采用的hierarchical固定次序檢驗策略。因此，這類研究結果的解讀需要注意結合其本身的設計特定來看，不能單純以0.05作為判斷陰性或陽性的標準。

Hierarchical固定次序檢驗是臨床試驗較為常用的一種控制一類錯誤α的策略。這種方法是通過事先將可能獲益的人群或研究終點進行排序，然后按照排好的順序逐一用α進行顯著性檢驗，當前一個人群或研究終點無統(tǒng)計學意義時，則立即終止對后續(xù)人群或研究終點的統(tǒng)計學分析。這種方法的優(yōu)點是相比于α拆分每一步可使用的α值大小不變，降低了由于拆分得到的α’較小造成假陰性的風險，同時有利于節(jié)約樣本量。但是，采用這種方法需要對獲益人群或研究終點的排序有較好的預判。

4.3 尼拉帕利用于卵巢癌一線維持治療的研究進展

NOVA研究成功后，人們又開始關注尼拉帕利是否可以用在卵巢癌患者一線維持治療中。SOLO1研究提示，PARP抑制劑奧拉帕利相比于安慰劑在具有BRCA突變（包括胚系突變和體細胞突變）的卵巢癌患者一線維持治療中PFS有顯著獲益［6-8］。那么尼拉帕利是否也能用于初治卵巢癌患者一線維持治療？一項ENGOT-OV26/PRIMA研究（NCT02655016）即是評估尼拉帕利在初治的、經(jīng)過含鉑藥物化療后取得CR或PR的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅲ～Ⅳ期高級別漿液性或內(nèi)膜樣卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌中的療效和安全性。ENGOT-OV26/PRIMA研究的入組人群不局限于BRCA突變患者，故其入組人群較SOLO1的入組人群更廣（SOLO1研究限于BRCA突變患者）。根據(jù)英國葛蘭素史克公司最新公布的消息，PRIMA研究已取得陽性結果，無論腫瘤標志物狀態(tài)如何，PFS均有獲益（具體數(shù)據(jù)將在ESMO 2019大會公布）。

此外，如何進一步提高PARP抑制劑的療效也成為了研究的熱點。目前，國內(nèi)外有多項臨床試驗正在探索PARP抑制劑聯(lián)合抗血管生成抑制劑、PD-1抗體等用于卵巢癌的治療和維持治療，期待更好的研究成果能為卵巢癌患者帶來更多福音。