翼上頜區(qū)種植技術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展*

吳 瑾 李 明 湯春波

上頜后部牙齒缺失后，受到上頜竇氣化，剩余牙槽嵴骨量減少和骨質(zhì)差等因素的影響[1,2]，可供利用的骨十分有限，種植體植入該區(qū)域常常遇到很多困難。故Zarb 等[3]將上頜后牙區(qū)稱為口內(nèi)骨結(jié)合種植體治療最為困難和問題最多的區(qū)域。

當上頜后牙缺失而骨量不足時，以往采用穿牙槽嵴頂或側(cè)壁開窗的上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合植骨，以增加剩余骨高度，為種植體的植入創(chuàng)造條件。然而，這項技術(shù)所需的愈合時間較長，并可能導(dǎo)致上頜竇黏膜破裂，上頜竇炎等并發(fā)癥。1989 年，Tulasne[4]首次描述了將種植體放置在翼上頜區(qū)域的技術(shù)，利用翼上頜區(qū)的密質(zhì)骨，植入的長種植體能夠獲得良好的初期穩(wěn)定性。該設(shè)計避免了上頜竇底提升術(shù)和骨移植物的使用，縮短了愈合時間[5,6]。同時，翼上頜區(qū)種植體為上部修復(fù)體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用[5]，減少了機械并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合上頜前部短種植體能夠?qū)崿F(xiàn)無牙頜患者的即刻負重，為上頜后牙區(qū)的修復(fù)提供了新思路。本文就翼上頜區(qū)域的解剖特征，翼上頜區(qū)種植體的植入技術(shù)和修復(fù)方式及其研究現(xiàn)狀等方面進行闡述。

1.翼上頜區(qū)域的解剖特征

上頜后部牙齒缺失而種植體植入存在困難時，翼上頜區(qū)域由上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突和蝶骨翼突組成的骨性支柱[7]可以被考慮放置種植體。

1.1 翼上頜區(qū)的骨性解剖 腭骨錐突位于腭骨后外側(cè)角的水平部和垂直部的連接處，充滿于蝶骨翼突內(nèi)外側(cè)板之間的翼切跡。翼突上部前面與上頜體后面之間的裂隙稱為翼突上頜裂，翼突下部前面與上頜體下部的后面連接，形成翼突上頜縫。根據(jù)Lekholm 和Zarb 的骨質(zhì)量分類[8]，上頜結(jié)節(jié)主要由Ⅲ類和Ⅳ類骨構(gòu)成，而腭骨錐突和蝶骨翼突的連接處有厚約6mm 的致密的皮質(zhì)骨[6,9,10]，可供種植體植入。Uchida 等[11]用CT 測量了來自46 具尸體的，78 個上頜后牙區(qū)萎縮的半側(cè)頭部。結(jié)果顯示，上頜結(jié)節(jié)與翼突上頜裂最外側(cè)最低點的平均距離和最小距離分別為18.7mm 和10.0mm，男女性別間的差異不具有顯著性。該結(jié)果提示翼上頜區(qū)的骨性解剖個體間差異很大，故種植體植入該區(qū)域前需要對每一位患者進行仔細檢查，拍攝CT 以構(gòu)建翼上頜區(qū)的解剖模型，判斷患者是否適合該手術(shù)技術(shù)，并做出最適宜的手術(shù)計劃。

1.2 翼上頜區(qū)周圍的解剖結(jié)構(gòu) 翼內(nèi)肌占據(jù)了翼突內(nèi)、外側(cè)板間的大部分空間，上牙槽后神經(jīng)的分支穿過兩翼板間。當上頜動脈進入翼腭窩時，與翼突上頜縫的距離約為1cm。翼叢位于顳下窩內(nèi)，相當于上頜結(jié)節(jié)后上方處，分布于顳肌及翼內(nèi)、外肌之間。Uchida 等[11]對78 個上頜后牙區(qū)萎縮的半側(cè)頭部進行手工測量，結(jié)果顯示上頜結(jié)節(jié)與腭降動脈的平均距離和最小距離分別為19.4mm 和12.7mm，翼突上頜裂最外側(cè)最低點與腭降動脈的平均距離和最小距離分別為3.7mm 和0.0mm，男女性別間的差異不具有顯著性。因此，雖然該區(qū)域周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但大多數(shù)人的重要結(jié)構(gòu)與翼上頜區(qū)種植體間存在一定的距離。當種植體植入的方向和深度正確時，累及腭降動脈的機會較小，在大部分情況下可以被認為是安全的。但是，由于個體間解剖存在變異，術(shù)中的各種情況仍需要手術(shù)醫(yī)師進行及時判斷和靈活調(diào)整，做出有效評估以規(guī)避手術(shù)風險。

2.翼上頜區(qū)種植體的植入技術(shù)

翼上頜區(qū)種植體需從上頜結(jié)節(jié)處傾斜進入，穿過腭骨椎突，最終到達蝶骨翼突上部的皮質(zhì)骨[4,12,13]。翼上頜區(qū)位于上頜結(jié)節(jié)的后上內(nèi)側(cè)，種植體需穿過15～20mm 的骨長度。其臨床操作屬于半盲手術(shù)[9]，故而技術(shù)敏感性較高，要求術(shù)者具有扎實的頜面外科解剖基礎(chǔ)，兼具豐富的臨床操作經(jīng)驗。

2.1 植入的方向 關(guān)于翼上頜區(qū)種植體的植入方向，根據(jù)不同的進入位點，主要有以下兩種說法。

2.1.1 與牙合平面約呈45° 從上頜第一磨牙處進入時，與牙合平面約呈45°。Graves[9]報道了從上頜第一磨牙處鉆孔，與牙合平面呈45°植入翼上頜區(qū)種植體的方法。順著該路徑，鉆頭將在10～14mm深的范圍內(nèi)遇到致密的皮質(zhì)骨，并可與密質(zhì)骨有8～9mm 的接觸[9]。Uchida 等[11]認為在日本人中，當鉆孔處位于第一磨牙與第二磨牙間時，備洞方向應(yīng)與牙合平面呈42.3°。

2.1.2 與Frankfort 平面(FH 平面)約呈70°從上頜第二或第三磨牙處進入時，與Frankfort 平面(FH 平面)約呈70°。Frankfort 平面(FH 平面)又稱為眼耳平面，它是由左右側(cè)耳門上點和左側(cè)眶下緣點三點所確定的一個平面，當左側(cè)眶下緣點破損時以右側(cè)眶下緣點代替。Bahat[14]曾推薦一種傾斜10°～20°(相對于FH 平面70°～80°)的方法用于后部種植體，以模仿第二磨牙的天然傾斜角度。隨后，Berkovitz 等[15]發(fā)現(xiàn)，上頜第二磨牙相對于FH 平面的角度平均約為75°。Venturelli 和Rodríguez[16,17]認為，當翼上頜區(qū)種植體放置得比45°偏垂直時，受到的軸向力相對較小，降低了恢復(fù)時承受的非軸向負荷，加之其角度更接近于天然第二磨牙，從而顯示出良好的長期生存能力。Yamakura 等[18]觀察到，無牙牙合的上頜結(jié)節(jié)-椎突-翼突構(gòu)成的骨性支柱相對于FH 平面的角度約為67.3°±5°。

Rodríguez 等為了進一步探索翼上頜區(qū)域的解剖以指導(dǎo)種植體的植入方向，做了以下三項研究：2012 年[19]，他們對從上頜第二磨牙處鉆孔，與FH平面呈70.4°±7.2°的454 顆翼上頜區(qū)種植體的臨床資料和全景影像進行了分析，經(jīng)過平均6 年的隨訪，結(jié)果顯示96.5%的種植體成功地完成了骨整合。2014 年[20]，在對100 名患者進行CBCT 掃描后，報道了翼上頜區(qū)域的連線相對于FH 平面間的角度為72.5°±4.9°。2016 年[21]進行了第三次研究，根據(jù)202 份白種人患者的CBCT 數(shù)據(jù)，報道了翼上頜區(qū)域的連線與FH 平面間的角度為74.19°±3.13°。

值得注意的是，基于以上兩種植入方法，翼上頜區(qū)種植體的方向還必須考慮到個體間的差異，根據(jù)患者的具體情況進行靈活調(diào)整。

2.2 種植體長度和直徑的選擇 根據(jù)Tulasne的說法[4,12]，翼上頜區(qū)種植體的長度通常應(yīng)在15～20mm 之間，并且至少為13mm 以保證其初期穩(wěn)定性。Balshi[22]等報道了992 顆翼上頜區(qū)種植體，其中有930 顆形成了骨整合，累計存活率為93.75%。所有種植體直徑均為4.0mm，其中，長度為7～13mm 的67 顆種植體中有59 顆形成了骨整合，累計存活率為88.06%；長度為15～18mm 的925 顆種植體中有871 顆形成骨整合，累計存活率為94.16%。兩者間差異具有統(tǒng)計學意義。該結(jié)果提示翼上頜區(qū)種植體長度的增加有可能導(dǎo)致更高的骨整合率，種植體與密質(zhì)骨有更多的接觸，從而促進骨整合的形成。2012 年，Rodríguez 等[19]對392 名患者的454顆翼上頜區(qū)種植體進行研究，發(fā)現(xiàn)長度為18mm的種植體最受歡迎，448 顆(448/454=98.6%)種植體的直徑為3.75mm。Balshi 等[23]使用長度為15～18mm，直徑為3.75～4.00mm 的翼上頜區(qū)種植體同樣報道了良好的臨床效果。

因此，長度為15～18mm，直徑為3.75～4.00mm 的翼上頜區(qū)種植體似乎可以適用于臨床中的大部分患者。但是同樣需要到考慮各患者之間的差異，選擇出最合適的種植體。

2.3 植入的設(shè)計 翼上頜區(qū)種植體位于上頜牙弓的最后方，受到非軸向力的作用并承受較高的咀嚼力，故而很少單獨使用，常常與其他部位的種植體相結(jié)合。

2.3.1 與上頜前部短種植體相結(jié)合 翼上頜區(qū)種植體最常見與上頜前部短種植體聯(lián)合應(yīng)用，修復(fù)上頜牙列缺損或牙列缺失。該設(shè)計避免了懸臂橋架的使用，并能有效地分散牙合力。Valerón 等[24]報道了一名24～28 缺失的患者，在24，26 和翼上頜區(qū)分別植入3 顆種植體，并以種植體支持的固定橋修復(fù)24～28。功能負載3 年后拍攝X 線片，結(jié)果提示3 顆種植體均形成骨整合。對于上頜無牙頜患者，可采用雙側(cè)翼上頜區(qū)種植體，聯(lián)合數(shù)顆(一般≥4 顆)前部短種植體，構(gòu)建上頜的完整牙弓以支持上部修復(fù)體。Cucchi 等[25]報道了一例雙側(cè)翼上頜區(qū)種植體聯(lián)合4 顆上頜前部短種植體的設(shè)計，1 年之后拍攝全景片，顯示6 顆種植體均已形成骨整合且均未觀察到邊緣骨吸收的發(fā)生，修復(fù)體能夠較好地行使功能。Balshi 和Wolfinger[26]報道了一例雙側(cè)翼上頜區(qū)種植體聯(lián)合6 顆上頜前部短種植體的設(shè)計，骨整合完成后同樣具有較好的修復(fù)效果。

2.3.2 與顴種植體相結(jié)合 翼上頜區(qū)種植體還能夠與顴種植體相結(jié)合，用于上頜骨腫瘤切除術(shù)后，骨大量丟失，無法穩(wěn)定可摘或固定義齒的患者。Mottola 等[27]報道了一例上頜骨半切除術(shù)后的病例，將患側(cè)的翼上頜區(qū)種植體、顴種植體與對側(cè)3，4 位點的兩顆短種植體相結(jié)合，構(gòu)成固定義齒的理想牙弓，較好地恢復(fù)了患者的顏面美觀及咀嚼功能。

2.3.3 單純使用雙側(cè)翼上頜區(qū)種植體 Bidra等[28]報道了一例上頜骨惡性腫瘤的病例。雙側(cè)上頜骨切除術(shù)后所導(dǎo)致的極度骨缺損，給患者帶來了嚴重的美學和功能不便。起先嘗試了顴種植體，但并未形成骨整合，最終在兩側(cè)各植入一顆翼上頜區(qū)種植體。兩顆種植體均顯示出良好的骨整合，并能夠顯著地幫助固定一個中空的上頜封閉式義齒，極大地改善了患者的吞咽、語言和美學。術(shù)后隨訪1.5年，兩側(cè)翼上頜區(qū)種植體均穩(wěn)定，無并發(fā)癥出現(xiàn)且患者的滿意度較高。

2.4 數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板的設(shè)計 根據(jù)患者的CBCT數(shù)據(jù)，模擬植入的位置和方向，從而設(shè)計數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板，可以大幅度提高翼上頜區(qū)種植體植入的精確性。術(shù)前采用全塑料活動義齒與牙膠相結(jié)合，制作放射導(dǎo)板。放射導(dǎo)板固位于口內(nèi)后，粗調(diào)咬合至雙側(cè)后牙及前牙各有一個咬合接觸點，然后使用咬合記錄硅橡膠確定上下頜咬合關(guān)系。根據(jù)CBCT數(shù)據(jù)，參照頜骨骨量和放射導(dǎo)板的牙齒排列，設(shè)計翼上頜區(qū)種植體的植入位置，設(shè)定手術(shù)導(dǎo)板的固位釘數(shù)量以及位置，生成手術(shù)導(dǎo)板的三維影像數(shù)據(jù)，從而獲得3D 打印的手術(shù)導(dǎo)板。術(shù)中固定導(dǎo)板后，注意控制擴孔鉆速在800r/min，手機植體植入扭矩不可超過45N·cm。此外，術(shù)中必須注意控制方向，避免側(cè)向力，防止導(dǎo)板移位和鉆針斷裂。

3.翼上頜區(qū)種植體的修復(fù)

無論是全口固定式種植義齒、全口覆蓋式種植義齒，或種植體支持的局部固定義齒，翼上頜區(qū)種植體均能提供良好的后部支持[5,6,29]。其設(shè)計避免了遠端懸臂并能較好地承擔后部牙合力，生物機械穩(wěn)定性較好。

3.1 上頜無牙頜患者的修復(fù) 在無牙頜患者的修復(fù)中，聯(lián)合上頜前部短種植體共同支持上部修復(fù)體，形成良好的種植體-義齒多邊形，功能載荷得到了最佳分配[25]。該設(shè)計有利于翼上頜區(qū)種植體的初期穩(wěn)定性，促進骨整合的形成，并能夠幫助患者實現(xiàn)即刻負重，在上頜無牙頜的修復(fù)中具有明顯優(yōu)勢。

3.2 上頜后部牙列缺損患者的修復(fù) 在上頜后部牙列缺損的患者中，翼上頜區(qū)種植體最常見與上頜前部種植體聯(lián)合，支持上部的局部固定義齒。翼上頜區(qū)種植體為傾斜種植體，應(yīng)根據(jù)修復(fù)的需要，選擇適宜的角度基臺進行糾正。目前常用的角度基臺主要有17°和30°兩種，結(jié)合20°的側(cè)壁聚合角度，適用于臨床中的大部分患者。穿齦高度應(yīng)根據(jù)實際的牙齦厚度選擇(一般為3～5mm)。隨著翼上頜區(qū)種植技術(shù)的發(fā)展，未來將會有更多的復(fù)合角度基臺資源，供臨床醫(yī)師靈活選擇和應(yīng)用。

4.翼上頜區(qū)種植體的研究現(xiàn)狀

翼上頜區(qū)種植技術(shù)作為一項新興技術(shù)，可以獲得的研究資料有限，且隨訪時間過短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)的支持。其短期成功率各研究之間存在差異，是否具有較高的，可以接受的成功率尚未定論。

4.1 翼上頜區(qū)種植體的成功率 目前關(guān)于翼上頜區(qū)種植體的成功率尚存在較大爭議，為80%～99%不等。(表1)

表1 翼上頜區(qū)種植體的研究資料

大多數(shù)種植失敗發(fā)生在加載前[29]，提示翼上頜區(qū)種植體雖然受到較大的軸向力作用，但一旦形成骨整合，則可以較好的行使功能，具有可以接受的成功率。但是，目前該手術(shù)技術(shù)僅掌握在少部分具有豐富臨床外科經(jīng)驗的醫(yī)生手中，故而結(jié)果的代表性不足。這就需要未來更多的醫(yī)師參與到該技術(shù)的研究中，以獲得足夠的隨機對照實驗數(shù)據(jù)，并對患者進行長期隨訪，進一步驗證翼上頜區(qū)種植體是否具有較高骨整合率。

4.2 翼上頜區(qū)種植體周圍骨吸收 一些研究對翼上頜區(qū)種植體周圍的骨吸收進行了評估。Balshi等[30]測量了51 例翼上頜區(qū)種植體支持的固定義齒的近遠中骨吸收情況。加載1～3 年后，近中和遠中的骨吸收分別為1.3mm 和1.1mm，與放置在頜骨其他部位的種植體相比具有較好的效果。Pe?arrocha 等[35]在22 名Combination 綜合征[36]患者中共植入了117 顆種植體，其中有10 顆放置在翼上頜區(qū)。加載1 年后，所有種植體的平均邊緣骨吸收為0.63mm(0.30～0.85mm)，翼上頜區(qū)種植體為0.68mm。

目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)翼上頜區(qū)種植體周圍的骨吸收與頜骨其他部位的種植體間存在明顯差異。但是，該結(jié)果可能受到研究資料過少，隨訪時間不足等缺陷的干擾。

4.3 翼上頜區(qū)種植技術(shù)與上頜竇底提升術(shù)的比較 為了增大剩余骨高度以植入種植體，上頜竇底提升術(shù)被認為是治療上頜后部牙齒缺失而骨量不足時的金標準[25]。然而，這項技術(shù)需要植骨，并要求一段額外的允許骨移植物成熟的時間[37,38]，還可能導(dǎo)致上頜竇黏膜破裂，上頜竇炎等并發(fā)癥。此外，自體骨、同種異體骨或是異質(zhì)骨的使用，可能帶來倫理、感染、免疫反應(yīng)，材料吸收等問題[39,40]。Vila-Biosca 等[41]將翼上頜區(qū)種植技術(shù)與上頜竇底提升術(shù)進行了比較。他們認為翼上頜區(qū)種植技術(shù)具有較小的侵略性，通常需要較短的介入時間和患者康復(fù)的間隔。Balshi 等[5,6]認為翼上頜區(qū)種植技術(shù)的應(yīng)用可以避免抬高上頜竇黏膜，術(shù)后恢復(fù)得更快，種植體骨整合只需2～3 個月。此外，翼上頜區(qū)種植體與翼板的致密皮質(zhì)骨接觸，可以達到較高的初期穩(wěn)定性。Cucchi 等[25]稱翼上頜區(qū)種植技術(shù)代表了一種縮短治療時間，降低手術(shù)并發(fā)癥風險，減少病人不適感和成本的方法。

4.4 翼上頜區(qū)種植體的菌斑控制 翼上頜區(qū)種植體位于上頜牙弓的最后方，雖然上頜后部的口腔衛(wèi)生和菌斑控制是一項挑戰(zhàn)，但目前尚沒有因菌斑積聚或組織增生而導(dǎo)致翼上頜區(qū)種植體失敗的報道。此外，有學者發(fā)現(xiàn)對修復(fù)體進行高度拋光可以獲得最佳的菌斑控制[30,34]。

4.5 翼上頜區(qū)種植體的并發(fā)癥 目前僅有一例關(guān)于翼上頜區(qū)種植體并發(fā)癥的報道[42]。術(shù)中患者出現(xiàn)了強烈的閉口，導(dǎo)致手術(shù)導(dǎo)板折斷，由于懸臂效應(yīng)和下頜骨向上的推力作用，致使右側(cè)翼突骨折。除了防止術(shù)中的意外閉口，對種植體方向的把控也十分重要，若放置得太偏頰側(cè)，則可能進入顳下窩；若放置得太偏近中，則可能進入鼻咽或蝶竇。因此，詳盡的術(shù)前準備和豐富的臨床經(jīng)驗是實施翼上頜區(qū)種植手術(shù)所必需的。

5.總結(jié)

上頜后部牙齒缺失而骨量不足時，應(yīng)用翼上頜區(qū)種植技術(shù)具有一定的優(yōu)勢，其設(shè)計避免了上頜竇底提升術(shù)和骨移植物的使用，縮短了愈合時間。同時，翼上頜區(qū)種植體為上部修復(fù)體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用，降低了生物機械并發(fā)癥的潛在風險，并能夠允許即刻負重，縮短了患者的無牙時間。因此，翼上頜區(qū)種植技術(shù)擁有巨大的發(fā)展前景，逐步推廣這項技術(shù)，有望拓寬上頜后牙區(qū)種植的適應(yīng)證，造福更多的患者，為上頜骨后部重度缺損(如外傷，腫瘤術(shù)后等)的患者帶來福音。通過研究、交流和教育，針對目前臨床實踐中所存在的未知與不足，有針對性地加以探索和突破，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以提高其可預(yù)知性。