信息化成醫(yī)保管理新常態(tài)

文丨本刊記者 寧艷陽

2019年6月27日，“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”窗口在國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站上線試運(yùn)行，數(shù)據(jù)信息采集、維護(hù)渠道正式一并開通。這一歷經(jīng)10個(gè)月建設(shè)、覆蓋全國31個(gè)省（區(qū)、市）的上千萬條醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)、百余次業(yè)內(nèi)咨詢和訪談“問診”、1500 多人次專家“把脈開方”的浩大工程，終于呈現(xiàn)在公眾眼前。事實(shí)上，在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口的背后，更多的是整個(gè)中國醫(yī)療保障信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作的快速推進(jìn)。

醫(yī)保信息化建設(shè)進(jìn)程順利

2018年機(jī)構(gòu)改革中，國務(wù)院新組建了國家醫(yī)療保障局。隨著相關(guān)職能的調(diào)整劃轉(zhuǎn)，各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展迫切需要一套有力的信息化系統(tǒng)做支撐。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，構(gòu)建起醫(yī)保信息平臺(tái)，是國家醫(yī)保局履行職責(zé)、推進(jìn)工作的現(xiàn)實(shí)需要。

“國家醫(yī)保局一經(jīng)成立，就立刻把信息化工作提到日程上?！痹?月27日召開的醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)座談會(huì)暨媒體見面會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長施子海指出，信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)對(duì)推動(dòng)醫(yī)保改革發(fā)展具有重大意義，既是筑牢醫(yī)保工作基石的關(guān)鍵舉措，又是解決當(dāng)前醫(yī)保管理關(guān)鍵問題、切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感的有效途徑，更是創(chuàng)新醫(yī)保理念、提升醫(yī)保治理能力、推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的重要突破口。但是，通過廣泛調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)主要還是伴隨其他信息系統(tǒng)來設(shè)計(jì)的，還存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、系統(tǒng)分割、難以共享、區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出等問題。于是，國家醫(yī)保局抓住改革契機(jī)，下決心建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)。

2019年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見》，確定了全國醫(yī)保信息化建設(shè)的“一二三四”目標(biāo)，即建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，搭建國家和省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、信息化水平，推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個(gè)子系統(tǒng)建設(shè)。國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司司長王文君介紹，該局以信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化為突破口，以“云+中臺(tái)”技術(shù)模式為創(chuàng)新點(diǎn)，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)。截至目前，醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目的立項(xiàng)與公開招標(biāo)工作已基本完成，順利進(jìn)入具體實(shí)施階段；醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材4 項(xiàng)核心信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則制定、數(shù)據(jù)庫建設(shè)和動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口搭建工作已經(jīng)完成，于6月27日上線試運(yùn)行，并同步印發(fā)《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》；醫(yī)保結(jié)算清單等其他11 項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則已基本確定，正在征求各地的意見和建議。

業(yè)務(wù)編碼用上“普通話”

醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中，信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)是最根本、最核心的內(nèi)容，通俗一點(diǎn)講，就是業(yè)務(wù)編碼中的“普通話”。但據(jù)記者了解，各地醫(yī)保工作中普遍存在信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)等問題，還沒有形成統(tǒng)一的“普通話”，無法開展有效的大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，也影響了異地就醫(yī)結(jié)算等工作的進(jìn)一步完善。

施子海提出，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息化建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)和先決條件。通過貫徹實(shí)施統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)，將有助于解決當(dāng)前存在的醫(yī)保數(shù)據(jù)不互認(rèn)、醫(yī)保系統(tǒng)分割、孤島現(xiàn)象突出等問題，加速醫(yī)保大數(shù)據(jù)的積累，推動(dòng)醫(yī)保信息生態(tài)的完善，提升醫(yī)保治理的現(xiàn)代化水平，實(shí)現(xiàn)保障更充分更公平、服務(wù)更便捷更高效、管理更科學(xué)更精細(xì)、基金更安全更可持續(xù)，滿足人民群眾對(duì)美好醫(yī)療保障服務(wù)的需求。而且，在國家和省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)尚未建成的情況下，統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)可以先行推動(dòng)跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨部門的數(shù)據(jù)交互和信息聯(lián)通。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的若干年內(nèi)，已經(jīng)形成了一些較為成熟的國家版和地方版的醫(yī)療、醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。以疾病診斷編碼為例，目前國內(nèi)疾病診斷編碼均遵照世界衛(wèi)生組織ICD-10 的編碼規(guī)則，但不同地區(qū)在臨床使用時(shí)又進(jìn)行了本地化修訂，主要有5 個(gè)版本，包括國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的“國標(biāo)版”、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的“臨床版”以及北京、上海、廣東發(fā)布的3個(gè)“地方版”。

此次發(fā)布的4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)是如何融合已有的這些版本、如何做到全國統(tǒng)一適用呢？北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授簡偉研介紹，此次醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的制定遵循“最大公約數(shù)”和“最小改造性”原則，充分參照了國際、國家和行業(yè)已有標(biāo)準(zhǔn)，廣泛征詢了各方意見，統(tǒng)一后的編碼標(biāo)準(zhǔn)能與現(xiàn)行各版本進(jìn)行“映射”，適應(yīng)醫(yī)保信息化分類管理和統(tǒng)計(jì)的需要，滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)，尤其是病種管理、DRG付費(fèi)等領(lǐng)域的需求。浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯告訴記者：“不是重做了一套編碼，而是在保留各地現(xiàn)行代碼的基礎(chǔ)上，通過映射技術(shù)建立了和醫(yī)保項(xiàng)目相統(tǒng)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系。這樣也能確保代碼調(diào)整過程中的平穩(wěn)過渡，讓群眾就醫(yī)結(jié)算不受影響?！?/p>

促生醫(yī)保醫(yī)藥行業(yè)新生態(tài)

醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，覆蓋面廣，涉及業(yè)務(wù)條線多，囊括政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品耗材企業(yè)、保險(xiǎn)企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、患者等多個(gè)利益主體。此項(xiàng)工作的持續(xù)推進(jìn)和開展，勢必會(huì)攪動(dòng)已有的醫(yī)保、醫(yī)藥市場，促生行業(yè)新生態(tài)的出現(xiàn)。

福建省醫(yī)療保障局副局長梁步騰認(rèn)為，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，將為醫(yī)保管理部門提高管理水平打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。他提出，統(tǒng)一藥品、耗材編碼，將實(shí)現(xiàn)全國藥品、耗材招標(biāo)采購的價(jià)格透明化，讓老百姓用上放心藥、便宜藥。統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作編碼，將為醫(yī)保支付方式改革提供標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼，將推進(jìn)全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的統(tǒng)一管理，為異地就醫(yī)、基金監(jiān)管奠定良好基礎(chǔ)。統(tǒng)一醫(yī)保的基礎(chǔ)編碼，將大幅提升全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)的連接和應(yīng)用，為決策提供科學(xué)依據(jù)。

目前，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部信息管理普遍存在多系統(tǒng)、多公司、未標(biāo)化、孤島等現(xiàn)象，使得醫(yī)院信息維護(hù)費(fèi)用高昂，且需投入大量人力，也存在潛在的手工維護(hù)誤差風(fēng)險(xiǎn)。北京醫(yī)院醫(yī)保管理處處長張群認(rèn)為，信息化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，不僅利于醫(yī)保的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)于醫(yī)院和患者來說也是受益的，如可以將更優(yōu)質(zhì)的藥品和醫(yī)療技術(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整應(yīng)用于臨床、并配合調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策等。

對(duì)于藥品和耗材生產(chǎn)企業(yè)來說，醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化工作則是一場“減負(fù)”運(yùn)動(dòng)。江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司副總經(jīng)理戴洪斌回憶，以前各省藥品招標(biāo)采購中，由于編碼不盡相同，企業(yè)在投標(biāo)過程中要花費(fèi)很多精力進(jìn)行對(duì)碼。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，將真正實(shí)現(xiàn)藥品編碼全國、全碼、全庫、全流程、全包容的目標(biāo)，藥品采購、使用支付等業(yè)務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析將在統(tǒng)一平臺(tái)上完成，相關(guān)工作將更科學(xué)、更精準(zhǔn)、效率更高。此外，此次醫(yī)保藥品編碼工作開放信息維護(hù)渠道，能夠讓企業(yè)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，既方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，也讓企業(yè)從中獲得了實(shí)惠。上海微創(chuàng)集團(tuán)冠脈業(yè)務(wù)營銷副總裁黃河也提出，此次公布的醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則和方法，統(tǒng)一醫(yī)用耗材分類、名稱規(guī)范和編碼的目的基本達(dá)到，既是規(guī)范醫(yī)用耗材行業(yè)發(fā)展的良好開端，也為企業(yè)創(chuàng)造了公平、透明的競爭環(huán)境，降低了企業(yè)的投標(biāo)工作難度和風(fēng)險(xiǎn)，減輕了管理方和供應(yīng)方大量的人員工作量。

商業(yè)保險(xiǎn)一直都是國家醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)充。此次醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，也為商業(yè)保險(xiǎn)公司創(chuàng)造了良好的發(fā)展環(huán)境和難得的歷史機(jī)遇。平安集團(tuán)黨委委員、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司副董事長高菁希望，今后依托醫(yī)保信息系統(tǒng)和平臺(tái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以建立多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、人工智能、生物識(shí)別等現(xiàn)代技術(shù)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的疾病篩查、精準(zhǔn)醫(yī)療、慢病診療等健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)參保人的服務(wù)從事后理賠為主到事前、事中、事后全流程健康管理的轉(zhuǎn)變。

信息化工作必然離不開互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的參與和推進(jìn)。作為國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目的參與企業(yè)之一，阿里云智能事業(yè)群副總裁唐日新展望，正在構(gòu)建中的國家和省兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)將成為國家最基本、最重要的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，13多億人口的就醫(yī)、吃藥和基本醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，對(duì)于所有互聯(lián)網(wǎng)、信息企業(yè)來說，是一個(gè)巨大的生態(tài)，也是實(shí)踐和展現(xiàn)“數(shù)據(jù)智能+安全智能+公共服務(wù)”綜合科技能力的重大機(jī)遇。