參芪扶正注射液聯(lián)合化療對進(jìn)展期胃癌患者免疫功能影響的Meta 分析

張健烽 程 淼 徐葉峰 劉云霞

我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，根據(jù)2017 年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)分析：胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第2 位和第3 位[1]。化療作為進(jìn)展期胃癌主要的治療手段之一，已被證實能夠改善患者的臨床癥狀、延長生存期[2]。然而由于化療藥物細(xì)胞毒性大，加之腫瘤患者自身免疫力低下，容易出現(xiàn)化療不耐受的情況，如何增強(qiáng)患者化療過程中的免疫功能，維系化療進(jìn)程成為臨床工作研究的重點。參芪扶正注射液（shengqi fuzheng injection，SFI）作為一種純中藥制劑，臨床上常用于胃癌的輔助治療。近年研究表明，胃癌患者化療過程中使用SFI 具有提高患者免疫力的作用[3-4]。然而，這些臨床研究的質(zhì)量往往參次不齊，結(jié)果的統(tǒng)計和處理上也存在一定的差異，導(dǎo)致SFI 與化療藥物聯(lián)用增強(qiáng)進(jìn)展期胃癌患者免疫功能的論證強(qiáng)度有所欠缺。本研究收集了截止至2018 年10 月國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)SFI 聯(lián)合化療對進(jìn)展期胃癌患者免疫功能影響的隨機(jī)對照臨床試驗（RCT），基于循證醫(yī)學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期為臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫及檢索策略 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wangfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、外文數(shù)據(jù)庫（PubMed）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（The Cochrane Library），搜集關(guān)于SFI 聯(lián)合化療治療進(jìn)展期胃癌的RCT，檢索時限均為建庫至2018 年10 月1 日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)；并對部分單位進(jìn)行電話或郵件聯(lián)系，以獲取未發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。中文檢索詞包括：參芪扶正、參芪扶正注射液、胃癌、胃瘤、胃腫瘤、殘胃癌、胃惡性腫瘤、胃部惡性腫瘤等；英文檢索詞包括：Shenqi Fuzheng injection、Shen qi、SFI、gastric cancer、stomach cancer、stomach neoplasms、gastric neoplasms、gastric tumor、stomach tumor、gastric carcinoma、stomach carcinoma 等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對象：所有的患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢測明確診斷為進(jìn)展期胃癌；患者的年齡、性別、國籍、民族均不限；治療前無化療禁忌癥。（2）干預(yù)措施：治療組為SFI 靜滴聯(lián)合化療，對照組為單純化療，兩組所采取的化療方案相同。（3）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)SFI 聯(lián)合化療對進(jìn)展期胃癌患者免疫功能影響的RCT，語種不限，不考慮是否采用盲法。（4）結(jié)局指標(biāo)：免疫功能指標(biāo)包括外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+/%、CD4+/%、CD8+/%、CD4+/CD8+）、自然殺傷細(xì)胞水平（NK/%）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非臨床研究：如動物實驗、綜述等；（2）非隨機(jī)對照研究；（3）SFI 非靜脈注射或治療組采用SFI 聯(lián)合其他中藥湯劑、針灸治療等措施；（4）無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)未做統(tǒng)計學(xué)處理的文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取1 篇。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，先通過文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 3.2 剔除所納入文獻(xiàn)中的重復(fù)文獻(xiàn)，再通過閱讀剩余文獻(xiàn)的題目、摘要等信息進(jìn)行初篩，剔除與本次研究無關(guān)的文獻(xiàn)，無法確定的再通過閱讀全文進(jìn)一步判斷。對有分歧的文獻(xiàn)通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。提取的主要內(nèi)容包括：（1）一般資料：題目、作者、發(fā)表時間、文獻(xiàn)來源；（2）研究對象：病例數(shù)、年齡、性別、臨床分期；（3）干預(yù)措施：化療方案、劑量、給藥方式、治療周期；（4）結(jié)局指標(biāo)：外周血CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)，CD4+/CD8+比值，NK 細(xì)胞水平。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane 評價手冊5.1.0[5]推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具”進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，包括是否隨機(jī)分配、分配方案是否隱匿、受試者是否采用盲法、資料收集及研究人員是否使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告結(jié)果、是否有其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的軟件Review Manager 5.3 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）進(jìn)行統(tǒng)計分析，并給出95%可信區(qū)間（CI）。研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，當(dāng)P≤0.1 或I2＞50%時，則采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＞0.1 或I2＞50%時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若納入的3 項及以上研究異質(zhì)性高，通過依次排除單個文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta 分析的方法行敏感性分析并尋找異質(zhì)性來源，根據(jù)敏感性分析的結(jié)果評估Meta 分析合并結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。對于納入文獻(xiàn)數(shù)量≥8 篇的結(jié)局指標(biāo)，采用漏斗圖，分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照預(yù)先制定的檢索策略和方法收集資料，初步檢索到文獻(xiàn)439 篇。利用NoteExpress3.2 剔除重復(fù)文獻(xiàn)267 篇，通過閱讀文題和摘要后納入文獻(xiàn)32 篇，再通過閱讀全文排除不符合要求的文獻(xiàn)，最后納入8 個RCT，共629 例患者。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 隨機(jī)方法：納入的8 項研究[6-13]中，3 項研究[6，8，11]提及用隨機(jī)數(shù)字表法分組，評為“低風(fēng)險”；5 項[7，9，10，12-13]僅提及隨機(jī)字樣，但未明確說明具體方法，評為“不清楚”。分配隱藏：所有研究均未提及隱匿分組，均評為“不清楚”。盲法：所有的研究均未提及是否采用盲法，均評為“不清楚”。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：8 項研究均未缺失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，評為“低風(fēng)險”。選擇性發(fā)表：8 項研究均未選擇性報告，評為“低風(fēng)險”。8 項研究均無法判斷其他偏倚來源，均評為“不清楚”。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 CD3+細(xì)胞 8 項研究[6-13]報道了CD3+細(xì)胞，異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，I2=96%，P＜0.00001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=8.99，95%CI（3.95，14.03），P=0.0005]，表明在增加CD3+細(xì)胞方面，SFI 聯(lián)合化療優(yōu)于單純化療，結(jié)果見圖1。

通過逐一剔除單個研究重新進(jìn)行Meta 分析的方法行敏感性分析，依次剔除每項研究后，余下研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果波動在92%～96%，未見明顯改變，無法明確異質(zhì)性來源，余下所納入研究的合并WMD 的值波動在8.19～10.44，且P 均＜0.05，Meta 分析結(jié)果變化不大，提示該結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.3.2 CD4+細(xì)胞 8 項研究[6-13]報道了CD4+細(xì)胞，異質(zhì)性檢驗，I2=96%，P＜0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，SFI 聯(lián)合化療治療后CD4+高于單純化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=8.17，95%CI（3.93，12.41），P=0.0002]。見圖2。

敏感性分析顯示，依次剔除每項研究后，該結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性未發(fā)生明顯改變，無法確定異質(zhì)性來源，依次剔除每項研究后，余下所納入研究的合并WMD值波動在6.64～8.88，且P 均＜0.05，敏感性分析結(jié)果表明該結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 SFI 聯(lián)合化療方案和單純化療CD3+/%的Meta 分析

圖2 SFI 聯(lián)合化療方案和單純化療CD4+/%的Meta 分析

2.3.3 CD8+細(xì)胞 共8 項研究[6-13]報道了CD8+，對所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，I2=96%，P＜0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，兩組CD8+細(xì)胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-2.65，95%CI（-6.19，0.90），P=0.14]。通過逐一剔除單個文獻(xiàn)，重新進(jìn)行Meta 分析的方法發(fā)現(xiàn)，該結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性未發(fā)生明顯改變；但當(dāng)剔除姜華[10]的研究后，Meta 分析結(jié)果發(fā)生了改變，與單純化療相比，SFI 聯(lián)合化療對降低進(jìn)展期胃癌患者CD8+細(xì)胞有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-3.45，95%CI（-6.31，-0.60），P=0.02]。綜上，敏感性分析提示該結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性較差。與單純化療相比，SFI 聯(lián)合化療對進(jìn)展期胃癌患者CD8+細(xì)胞的影響有待于納入更多的研究，擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步分析得出結(jié)論。

2.3.4 CD4+/CD8+共7 個研究[7-13]報道了CD4+/CD8+，經(jīng)異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，I2=47%，P=0.08，故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，治療組CD4+/CD8+高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.43，95%CI（0.34，0.52），P＜0.00001]。通過逐一剔除所納入的研究，重新進(jìn)行Meta 分析的方法發(fā)現(xiàn)，當(dāng)剔除胡培[7]的研究時，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.69，提示該項研究可能為異質(zhì)性產(chǎn)生的主要來源。對余下的6 項研究[8-13]采用固定效應(yīng)模型重新進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，治療組CD4+/CD8+高于對照組，兩組差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.40，95%CI（0.30，0.49），P＜0.00001]，見圖3。

當(dāng)依次剔除每項研究行敏感性分析時，余下所納入研究的合并WMD 值圍繞在0.45 左右，無明顯變化，且P 均＜0.00001，敏感性分析提示該結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.3.5 NK 細(xì)胞 3 個研究[7，12-13]報道了NK 細(xì)胞，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=0%，P=0.69，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=6.21，95%CI（4.29，8.14），P＜0.00001]。表明在增加NK 細(xì)胞方面，治療組優(yōu)于對照組。見圖4。

通過逐一剔除所納入的研究重新進(jìn)行Meta 分析的方法行敏感性分析，該結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性檢驗結(jié)果均有I2=0%，各研究間無異質(zhì)性，余下所納入研究的合并WMD 值圍繞在6.20 左右，P 均＜0.05，敏感性分析結(jié)果表明該結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

2.4 發(fā)表偏倚 由于CD3+、CD4+結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)均為8 篇，分別繪制上述2 個結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖，了解發(fā)表偏倚。由圖（5-6）可見，漏斗圖均顯示左右不對稱，另外均有個別納入的研究位于95%CI 線外，提示上述兩個結(jié)局指標(biāo)所納入的研究均存在一定程度的發(fā)表偏倚。

圖3 SFI 聯(lián)合化療方案和單純化療CD4+/CD8+的Meta 分析

圖4 SFI 聯(lián)合化療方案和單純化療NK/%的Meta 分析

圖5 CD3+/%細(xì)胞漏斗圖

圖6 CD4+/%細(xì)胞漏斗圖

3 討論

胃癌對化療較為敏感，化療作為進(jìn)展期胃癌常見的治療手段之一，使患者原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞被殺滅的同時，正常細(xì)胞也受到損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。而腫瘤患者的免疫狀況與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，免疫抑制的腫瘤微環(huán)境是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要促進(jìn)因素[14]。因此，增強(qiáng)免疫功能對于行化療的進(jìn)展期胃癌患者來說至關(guān)重要。其中以T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和NK 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用為特征的細(xì)胞免疫在機(jī)體的抗腫瘤免疫中更是起主導(dǎo)作用。

胃癌屬于中醫(yī)“噎膈”、“胃脘痛”、“積聚”等范疇。進(jìn)展期胃癌患者的病因病機(jī)大多為“本虛邪實”，一方面脾胃虛弱，氣血生化乏源，導(dǎo)致患者免疫力低下；另外一方面，癌毒盤踞，加之手術(shù)、化療治療，使得患者正氣進(jìn)一步損傷，治療上當(dāng)以扶正袪邪。

以扶正補(bǔ)氣藥物黨參、黃芪為主要原料生產(chǎn)的SFI，具有扶正固本、抗疲勞及增強(qiáng)免疫的功效[15]。楊絨娟等[16]以小鼠為研究對象發(fā)現(xiàn)，黨參可溶性粉可在一定程度上提高單核巨噬細(xì)胞吞噬的能力，進(jìn)而提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的防御能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。黃芪多糖的體外實驗已證明其可通過誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞的大量增殖從而增強(qiáng)對同種異體的T 淋巴細(xì)胞的刺激能力[17]，另外黃芪多糖還可顯著提高正常及受到甲氨蝶呤免疫抑制的小鼠外周血血清中CD3+、CD4+水平，增加CD4+/CD8+比值，降低CD8+水平[18]。全部成熟T 細(xì)胞表達(dá)CD3+細(xì)胞，其含量反應(yīng)了機(jī)體總的細(xì)胞免疫水平，CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞作為細(xì)胞介導(dǎo)免疫的重要效應(yīng)細(xì)胞，兩者的功能恰好相反。CD4+細(xì)胞可誘導(dǎo)增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答，CD4+細(xì)胞含量高時，表明機(jī)體免疫功能強(qiáng)，CD8+細(xì)胞是抑制性T 淋巴細(xì)胞，則具有免疫抑制作用[19]。CD4+/CD8+比值的降低往往表明患者免疫功能下降[20]。本研究基于國內(nèi)外公開發(fā)表的SFI 聯(lián)合化療對進(jìn)展期胃癌患者免疫功能影響的RCT 進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果表明，與單純化療相比，SFI 聯(lián)合化療可以增加進(jìn)展期胃癌患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+細(xì)胞水平及提高CD4+/CD8+比值，增加外周血NK細(xì)胞水平，但兩組對于CD8+細(xì)胞水平影響的差異有待于納入更多的研究分析得出。

然而，本研究尚存一定的局限性：（1）納入的各研究中所采用的化療方案不完全一致，相同化療方案下劑量的使用和療程也存在差異，結(jié)局指標(biāo)的測量時間、所采用測量儀器也有不同，存在一定的臨床異質(zhì)性。（2）本研究存在發(fā)表偏倚，所有納入的研究均來自國內(nèi)，且報道的結(jié)果多為陽性結(jié)果，從而限制了結(jié)果的一般性和可信程度。（3）納入的研究質(zhì)量偏低，存在隨機(jī)、分配隱藏、盲法等方法學(xué)問題。

綜上所述，與單純化療相比，SFI 聯(lián)合化療有利于增強(qiáng)進(jìn)展期胃癌患者免疫功能。受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的限制，本次研究結(jié)果有待于今后更高質(zhì)量的多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。