趙 杰 汪國香 羅 宏 黃焱明 萬海方 陶 凡
文獻(xiàn)報道,約20%的乳房切除術(shù)后患者伴有慢性疼痛,而術(shù)后急性疼痛緩解可預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生[1]。胸神經(jīng)阻滯與胸橫肌平面阻滯是將局麻藥注射在胸肌之間,從而阻滯多條胸神經(jīng),其注射點淺,操作簡單。本研究在超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合胸橫肌平面阻滯用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年6 月杭州市紅十字會醫(yī)院在全麻下行擇期乳腺癌改良根治術(shù)女性患者105 例,年齡18~64 歲,BMI 18~27kg/m2,按隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分成對照組、觀察1 組和觀察2 組,每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,并與患者及家屬簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉學(xué)家學(xué)會[2](American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者,患者腫瘤分期為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,腫瘤未累及胸肌筋膜;既往無其他慢性疼痛病史,可配合術(shù)后溝通及無相關(guān)藥物過敏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在胸肌受侵或腋窩淋巴結(jié)大量轉(zhuǎn)移;無法溝通配合者,對羅哌卡因過敏者以及二次手術(shù)的患者。
2.1 麻醉方式及用藥 對照組全麻誘導(dǎo)后不給予神經(jīng)阻滯治療;觀察1 組全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯操作;觀察2 組全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯操作。全身麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼1μg/kg、異丙酚2mg/kg 和羅庫溴銨0.6mg/kg,氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持采用2%~3%七氟醚聯(lián)合40%~60%氧濃度,瑞芬太尼0.05~0.2μg·kg-1·min-1。維持BIS 值40~60,根據(jù)手術(shù)情況間斷追加羅庫溴銨與芬太尼,維持BP 和HR 波動幅度不超過基礎(chǔ)水平的20%。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯均采用0.375%的羅哌卡因(規(guī)格:75mg/10mL,批號LBHT,Astra Zeneca 公司)。
2.2 胸神經(jīng)阻滯操作[3]采用mindray 超聲(型號:UMT-400,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)高頻線陣探頭定位于第三,四肋骨水平,超聲圖像可見胸大肌,胸小肌以及前鋸肌三層肌肉組織以及胸膜,采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式,避開胸肩峰動脈的胸壁分支,在胸大肌與胸小肌之間注射10mL 局麻藥,繼續(xù)進(jìn)針穿透胸小肌,在胸小肌與前鋸肌之間注射15mL 局麻藥,注意不要進(jìn)針過深以免穿破胸膜,見插頁圖1。
圖1 胸神經(jīng)阻滯超聲下顯影圖像。(箭頭處注射局麻藥)
2.3 胸橫肌平面阻滯操作[4]超聲探頭放置在第四肋骨與第五肋骨之間,與胸骨平行,超聲圖像可見胸大肌,肋間內(nèi)肌以及胸橫肌三層肌肉組織以及胸膜,在肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間注射15mL 局麻藥完成胸橫肌平面阻滯(見插頁圖2)。在手術(shù)結(jié)束時,靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。在術(shù)后送回病房,監(jiān)測患者血壓、心率和氧飽和度。當(dāng)患者主訴疼痛時,每隔8h 靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg 作為額外補救鎮(zhèn)痛。如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐,靜脈注射托烷司瓊5mg。在患者完全清醒后在T2-6 水平胸部內(nèi)外側(cè)皮區(qū)進(jìn)行針刺測試來評估感覺缺失程度。
表1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較(±s)
表1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較(±s)
注:對照組不給予神經(jīng)阻滯治療;觀察1 組胸神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛;觀察2 組胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛;BMI:體質(zhì)指數(shù);ASA:美國麻醉學(xué)家學(xué)會
圖2 胸橫肌平面阻滯超聲下顯影圖像。(箭頭處注射局麻藥)
2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬量表[5](visual analogue scale,VAS)。記錄術(shù)后12、24h 評估靜息狀態(tài)下和肩部外展(活動狀態(tài)下)的VAS 疼痛評分(0 分:無痛;1~3 分:有輕微的疼痛,能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10 分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛,難忍,影響食欲和睡眠)。記錄患者需要額外注射帕瑞昔布鈉與托烷司瓊的情況,計算補救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率,以及記錄三組患者在T2-6 水平胸部內(nèi)外側(cè)皮區(qū)感覺缺失的患者人數(shù)。
2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.1 三組乳腺癌患者一般資料及術(shù)中指標(biāo)比較 三組患者年齡、BMI、ASA 分級、麻醉時間比較,術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼用量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
3.2 三組乳腺癌患者術(shù)后疼痛評分比較 與對照組比較,觀察1 組和觀察2 組在術(shù)后12、24h 評估靜息狀態(tài)下和肩部外展時VAS 疼痛評分降低(P<0.05),與觀察1 組比較,觀察2 組在術(shù)后12、24h 評估靜息狀態(tài)下和肩部外展時VAS 疼痛評分降低(P<0.05),見表2。
3.3 三組乳腺癌患者補救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率比較 與對照組比較,觀察1 組和觀察2 組補救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率減少(P<0.05);與觀察1 組比較,觀察2 組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05),見表3。
3.4 三組乳腺癌患者術(shù)后感覺缺失平面比較 術(shù)后所有患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行針刺測試,對照組患者在T2-6 水平的胸部內(nèi)外側(cè)區(qū)域皮膚感覺均存在。觀察1 組和觀察2 組患者術(shù)后行針刺測試時T2-6 水平的胸部外側(cè)皮膚感覺缺失率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(94.29%比91.43%,P>0.05);與觀察2 組比較,觀察1 組行針刺測試時T2-6 水平的胸部內(nèi)側(cè)區(qū)域皮膚感覺均存在,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(0 比88.57%,P<0.05)。
表2 三組乳腺癌患者術(shù)后12、24h 疼痛評分比較(分,±s)
表2 三組乳腺癌患者術(shù)后12、24h 疼痛評分比較(分,±s)
注:與對照組相同時間點比較,*P<0.05;與觀察1 組相同時間點比較,△P<0.05;對照組不給予神經(jīng)阻滯治療;觀察1 組胸神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛;觀察2 組胸神經(jīng)聯(lián)合胸橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛
表3 三組乳腺癌患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率及惡心嘔吐發(fā)生率比較[例(%)]
胸神經(jīng)阻滯與胸橫肌平面阻滯在超聲圖像上更容易辨認(rèn),注射點較淺,副作用更少[3],并且可平臥位下進(jìn)行操作,減少不必要的搬動。胸神經(jīng)阻滯可阻滯肋間神經(jīng)(Th2-6)的肋間臂神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、手臂和前臂的內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以及胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng),對外側(cè)乳腺區(qū)域提供鎮(zhèn)痛作用[6-7]。但胸神經(jīng)阻滯不提供乳腺內(nèi)部區(qū)域的鎮(zhèn)痛。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸橫肌平面阻滯可阻斷支配內(nèi)乳區(qū)域的肋間神經(jīng)(Th2-6)的多個前皮支,為乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛[8]。
本研究結(jié)果表明,全麻誘導(dǎo)后采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,觀察1 組和觀察2 組在術(shù)后12、24h 評估靜息狀態(tài)下和肩部外展時的VAS 疼痛評分,補救鎮(zhèn)痛率和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組,說明神經(jīng)阻滯可獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,并且可以減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。研究表明,胸神經(jīng)阻滯可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支,前皮支及胸長神經(jīng),對于腋窩部位的阻滯效果好,適用于乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)探查,腋窩淋巴結(jié)清掃等[9]。本研究發(fā)現(xiàn),與觀察1 組比較,觀察2 組的感覺缺失平面更為廣泛,可基本覆蓋手術(shù)范圍。并且觀察2 組患者的VSA評分以及補救鎮(zhèn)痛率明顯低于觀察1 組,說明觀察2組對于乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善。