雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊阻斷在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

解旭品 方 欣 黃昌拼 劉永昌 徐 東 孟小虎 龍建云 林乃弓

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）的定義1993 年由Chattopadhyax 等[1]提出，是指前置胎盤(pán)而且胎盤(pán)附著在子宮疤痕處，常常伴有胎盤(pán)植入，需要以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。伴有胎盤(pán)植入者術(shù)中常并發(fā)術(shù)中大出血，有時(shí)甚至需要切除子宮以挽救生命，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的健康及預(yù)后。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)治療往往需要多學(xué)科合作，近年來(lái)，杭州市第一人民醫(yī)院血管外科與產(chǎn)科協(xié)作，剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈植入阻斷球囊，術(shù)中臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析杭州市第一人民醫(yī)院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者52 例的臨床資料，其中2014年1 月—2016 年9 月單純采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)治療的26 例患者為對(duì)照組，2016 年6 月—2018 年10 月采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷球囊植入+剖宮產(chǎn)術(shù)治療的26 例為觀察組。本研究經(jīng)提交醫(yī)院倫理委員委會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍俪浞至私馐中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植術(shù)?；颊呷∑脚P位，雙側(cè)股總動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并置入6F 動(dòng)脈鞘，分別導(dǎo)入Cobra 導(dǎo)管選配合泥鰍導(dǎo)絲選入髂內(nèi)動(dòng)脈，造影明確并測(cè)量髂內(nèi)動(dòng)脈直徑長(zhǎng)度，導(dǎo)入5～7mm×40mm 球囊，鞘內(nèi)造影確認(rèn)球囊在髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，體外固定球囊及鞘，然后進(jìn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)胎兒娩出后立即使用壓力泵打起球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，然后剝離胎盤(pán)，根據(jù)胎盤(pán)植入情況及出血量確定是否切除子宮，同時(shí)可采用縫扎、宮腔球囊填塞等方式止血。每次球囊充盈時(shí)間低于60min，如果球囊阻斷時(shí)仍大量出血，則行子宮切除術(shù)。如果無(wú)活動(dòng)性出血，則撤空球囊，恢復(fù)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，如無(wú)活動(dòng)性出血?jiǎng)t可常規(guī)縫合子宮結(jié)束手術(shù)。術(shù)后保留動(dòng)脈鞘回病房，術(shù)后采用剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，動(dòng)脈鞘拔除前每小時(shí)20mL 肝素生理鹽水沖管。觀察8～24h 后無(wú)明顯陰道出血，拔出動(dòng)脈鞘，縫合器縫合穿刺點(diǎn)并加壓包扎6h，雙下肢制動(dòng)24h。對(duì)照組：行剖宮產(chǎn)術(shù)，剝離胎盤(pán)時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)可采用縫扎、宮腔球囊填塞等方式止血?；顒?dòng)性出血量大或者胎盤(pán)植入嚴(yán)重時(shí)，選擇次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)及隨訪 記錄患者術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、住院時(shí)間、新生兒Apagar 評(píng)分等情況并進(jìn)行分析。出院后通過(guò)電話隨訪母嬰情況，隨訪時(shí)間至少6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 患者均有剖宮產(chǎn)史，經(jīng)超聲或核磁共振確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。兩組患者的年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)植入率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者一般資料比較（±s）

表1 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者一般資料比較（±s）

注：觀察組施以剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植術(shù)；對(duì)照組施以剖宮產(chǎn)術(shù)

2.2 兩組患者剖宮產(chǎn)結(jié)局比較 觀察組患者均成功完成雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置手術(shù)，技術(shù)成功率100%。觀察組術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、子宮切除率等均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

表2 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；觀察組施以剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植術(shù)；對(duì)照組施以剖宮產(chǎn)術(shù)

2.3 不良反應(yīng) 觀察組26 例患者術(shù)后未發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤及下肢動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥。所有母嬰均健康出院，出院隨訪6 個(gè)月～2 年，母嬰無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。

3 討論

隨著近年我國(guó)生育政策的調(diào)整，瘢痕子宮的妊娠數(shù)量明顯增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)病率也增加。采用傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)往往出血量大，大都在1500mL 以上[2]，且出血迅猛，為控制出血、挽救生命，有時(shí)只能選擇切除子宮。PPP 治療的核心問(wèn)題是如何減少術(shù)中出血，保留子宮?？刂菩g(shù)中出血常用的手段有術(shù)前預(yù)置球囊術(shù)中阻斷、術(shù)中子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊壓迫、術(shù)后動(dòng)脈栓塞術(shù)等[3]。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于診斷或疑似斷為胎盤(pán)植入的患者，可以預(yù)防性使用介入治療方法，以減少術(shù)中出血[4]，其中在剖宮產(chǎn)術(shù)前放置阻斷球囊，術(shù)中臨時(shí)阻斷子宮的主要血流，既不影響胎兒血供，也可減少剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)生的大出血，可以達(dá)到降低切除子宮切除率的目的[5]。目前常用的球囊阻斷技術(shù)包括腹主動(dòng)脈或者髂內(nèi)動(dòng)脈的臨時(shí)球囊阻斷術(shù)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷較髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷創(chuàng)傷大，發(fā)生血栓形成、腎功能不全及穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的并發(fā)癥高。Tan 等[6]報(bào)道術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊可使術(shù)中出血量減少39.4%，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈植入與其直徑匹配的球囊，術(shù)中娩出胎兒時(shí)打起球囊后可阻斷子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，降低子宮動(dòng)脈壓力，減少出血。在阻斷時(shí)間方面，Masamoto 等[7]報(bào)道動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間在60min 以內(nèi)是安全的，阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致腸道缺血、盆肌缺血等相關(guān)并發(fā)癥。本觀察組患者髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間均為60min 以內(nèi)，無(wú)介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本觀察組有1 例患者由于胎盤(pán)廣泛植入，術(shù)中出血過(guò)多，行子宮切除切除術(shù)，而對(duì)照組則有5 例行子宮切除術(shù)，均與胎盤(pán)植入密切相關(guān)，提示胎盤(pán)植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中大出血的高危因素，應(yīng)該尤為重視。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)子宮血供極為豐富、胎盤(pán)廣泛植入等情況時(shí)，即使術(shù)中應(yīng)用球囊阻斷出血仍不能有效控制時(shí)，應(yīng)該立即切除子宮挽救生命。

髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷并發(fā)癥主要包括下肢動(dòng)脈血栓、穿刺點(diǎn)血腫假性動(dòng)脈瘤等。Greenberg 等[8]報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊阻斷術(shù)后出現(xiàn)下肢發(fā)冷疼痛癥狀，血管造影提示右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，行急診切開(kāi)取栓術(shù)。本研究因球囊不阻斷髂外動(dòng)脈血流，且阻斷時(shí)間小于60min，未發(fā)生血栓及下肢缺血并發(fā)癥，但是圍手術(shù)期仍應(yīng)密切觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫情況，做到并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)處理。由于產(chǎn)婦腹部隆起，穿刺點(diǎn)有效壓迫困難，股動(dòng)脈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥也較常見(jiàn)，本研究采用了proglide 縫合器縫合穿刺點(diǎn)，術(shù)后6h 即可拆除繃帶，無(wú)穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤等穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）介入操作時(shí)盡量減少X 線曝光時(shí)間，降低輻射影響；（2）術(shù)中造影測(cè)量髂內(nèi)動(dòng)脈直徑及長(zhǎng)度，選擇直徑相等或者大于1mm 球囊，可術(shù)中打起球囊后造影明確球囊位置及阻斷程度，避免球囊遠(yuǎn)端進(jìn)入髂外動(dòng)脈；（3）娩出胎兒時(shí)立即打起球囊，一次阻斷時(shí)間不能超過(guò)60min；（4）拔除動(dòng)脈鞘之前，每小時(shí)肝素水沖管，避免鞘內(nèi)血栓形成導(dǎo)致醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞；（5）穿刺點(diǎn)使用縫合器可提高患者舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)大出血，子宮切除率高。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)可以減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，創(chuàng)傷小，是一種安全有效值得推廣的實(shí)用技術(shù)。