腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎療效觀察

張法紅 郭 鋒 梁軍才 武 偉

重癥急性胰腺炎病情急，進(jìn)展快，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至發(fā)展為多臟器功能衰竭，病死率較高。早期出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓和腸功能障礙是重癥胰腺炎普遍存在的問題，如何積極有效的早期降低腹腔壓力及恢復(fù)腸功能成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)問題[1]。臨床研究表明，清胰湯對胰腺炎控制有較好的療效，能早期促進(jìn)腸功能的恢復(fù)[2-4]；而傳統(tǒng)的胃管減壓引流，胃管最深只能插到胃竇部，減壓引流效果一般，而腸梗阻導(dǎo)管是一種新的治療技術(shù)，其對胃內(nèi)、腸道內(nèi)積氣、積液均能進(jìn)行良好的減壓、引流，可以明顯緩解腹腔高壓。本研究應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管引流減壓聯(lián)合注入清胰湯治療重癥胰腺炎，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月—2018 年10 月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院消化科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥胰腺炎患者60 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2013 年中國急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)》[5]，入院后按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30 例。治療前對所有患者均履行充分的知情告知義務(wù)，患者及家屬同意并簽字，并通過醫(yī)院倫理委員會審核，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德規(guī)范。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)綜合治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物、抑制胰酶分泌等常規(guī)措施。對照組予普通胃管行胃腸減壓，經(jīng)胃管內(nèi)注入清胰湯，方劑組成：柴胡5g，茵陳、木香、元胡、白芍各15g，梔子、大黃、芒硝、連翹各20g；煎制成180mL/袋，每次經(jīng)胃管注入1 袋后夾閉胃管1～2h，1 天2 次，療程7天；治療組留置經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管行胃腸減壓引流，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入清胰湯180mL/袋，1 天2 次，療程7 天。

經(jīng)鼻留置腸梗阻導(dǎo)管方法：采用腸梗阻導(dǎo)管套件。預(yù)先將導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃腔，然后在胃鏡直視下使用異物鉗夾住導(dǎo)管的前端，使其穿過幽門、前端放置于空腸內(nèi)。導(dǎo)管末端的前導(dǎo)子可起到重力作用，帶動導(dǎo)管邊吸引腸內(nèi)容物邊蠕動前行，使導(dǎo)管順利下行至空腸及其遠(yuǎn)端，同時外接引流袋。

1.3 腹內(nèi)壓測定 應(yīng)用間接測膀胱內(nèi)壓法：留置普通導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50mL 0.9%氯化鈉注射液，以恥骨聯(lián)合為監(jiān)測零點(diǎn)，呼氣時連接測壓管進(jìn)行測壓。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察每天腹痛腹脹改善及肛門排氣情況；（2）記錄治療7 天后CRP，APACHEⅡ評分及腹腔內(nèi)壓力；（3）記錄每天胃腸減壓引流量，計算平均每日引流量（mL/天）；（4）觀察患者15 天出院、死亡和轉(zhuǎn)診手術(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組設(shè)計t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI 及APACHⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床資料比較（±s）

注：APACHⅡ：急性生理與慢性健康評分；BMI：體質(zhì)指數(shù)；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓+清胰湯

2.2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較 與對照組比較，治療組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復(fù)時間均明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEII 評分、血清CRP 比較 治療7 天后，兩組患者APACHEII 評分、血清CRP 均較治療前降低，治療組較對照組降低明顯（P＜0.05），見表3。

表2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較（天，±s）

表2 兩組重癥胰腺炎患者治療后臨床癥狀比較（天，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓+清胰湯

表3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分、血清CRP比較（±s）

表3 兩組重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評分、血清CRP比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05；APACHⅡ：急性生理與慢性健康評分；CRP：C 反應(yīng)蛋白；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓+清胰湯

2.4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較兩組患者治療前腹腔內(nèi)壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后24、48、72h 腹腔壓力降低幅度大于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較（mmHg，±s）

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腹腔壓力比較（mmHg，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組給予普通胃管行胃腸減壓+清胰湯；治療組給予腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓+清胰湯；1mmHg=0.133kPa

2.5 兩組重癥胰腺炎患者胃腸減壓引流量及預(yù)后比較 治療組治療后前3 天日均引流量較對照組明顯增多[（700.32±209.76）mL 比（520.45±175.68）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院15 天中治療組10例出院，對照組3 例出院（P＜0.05）；兩組均無死亡病例及不良事件發(fā)生，無1 例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，對照組3 周后出現(xiàn)假性囊腫4 例。

3 討論

研究表明，重癥胰腺炎早期，由于各種炎癥介質(zhì)強(qiáng)烈釋放，可導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙，使得胃腸道壓力迅速升高，腹膜炎加重。同時治療早期大量液體復(fù)蘇使血容量迅速擴(kuò)充，液體滲出明顯又加重胃腸功能障礙，腹腔壓力升高[6]。腹腔是一個閉合的腔隙，正常情況下壓力接近于零，但重癥胰腺炎合并腹腔壓力增高情況下，可以影響循環(huán)、呼吸、腎臟等臟器功能，從而引起較高的死亡率，故重癥胰腺炎患者的腹腔內(nèi)壓是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。因此，早期監(jiān)測腹腔壓力并給予早期有效的干預(yù)治療，可以阻止其發(fā)展，降低重癥胰腺炎患者的死亡率[8]。

腸梗阻導(dǎo)管使用長度為300cm，其前端有兩個水囊及金屬球端子，腸梗阻導(dǎo)管直接置入空腸后，可以對腸腔內(nèi)積氣、積液進(jìn)行充分有效的減壓引流，有效緩解腸道水腫、促進(jìn)擴(kuò)張腸管，改善腸管血運(yùn)、緩解腹痛腹脹，降低腸道內(nèi)壓力[9]。

本研究表明，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入空腸減壓引流效果顯著，其治療后前3 天日均引流量明顯較對照組增多（P＜0.05），再通過局部灌注清胰湯，有利于清胰湯方劑更加快速的發(fā)揮其藥效作用，恢復(fù)腸道功能，綜合表現(xiàn)為臨床癥狀（腹痛、腹脹）好轉(zhuǎn)及肛門排氣時間均較對照組明顯提前（P＜0.05），治療7 天后CRP 和APACHⅡ評分改善較對照組明顯（P＜0.05）。且治療組15 天出院率較高，無明顯重癥胰腺炎相關(guān)的局部并發(fā)癥。不足之處在于腸梗阻導(dǎo)管費(fèi)用較高，管徑較普通胃管粗，患者耐受性不佳，但本研究中無一例患者自動退出。

綜上所述，腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎效果確切，可以早期改善臨床癥狀，有效快速引流及降低腹腔壓力，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。