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    以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞為表現(xiàn)的肺腺癌1例

    2019-10-22 07:09:28宋維潘萌萌韓銘欣廖明喻武免免焦光宇
    疑難病雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:肺癌

    宋維,潘萌萌,韓銘欣,廖明喻,武免免,焦光宇

    患者,男,61歲,因“間斷胸痛10 d”于2018年7月10日入院。患者10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛,伴咳嗽,干咳為主,偶有咯白痰,痰中帶血,無(wú)發(fā)熱,無(wú)胸悶氣短,無(wú)咯血,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,完善胸部CT提示雙肺多發(fā)空洞性病變,予頭孢米諾抗感染治療1周,上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?;颊呒韧w健,吸煙史20余年,約40支/d,已戒煙10年。入院后查體:神志清,生命體征平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。律齊,未聞及病理性雜音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢無(wú)水腫,無(wú)杵狀指(趾)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:PaO271 mmHg,PaCO246 mmHg,CRP 8.75 mg/L,PCT 0.068 ng/ml。CEA 8.170 ng/ml,CYFRA21-1 3.680 ng/ml,NSE 23.380 ng/ml,D-D 1 202 μg/L。T-SPOT弱陽(yáng)性??购丝贵wIgG陽(yáng)性,滴度1∶80,核仁型。血尿便常規(guī)、肝腎功能、1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測(cè)、ANCA、抗核抗體系列均未見(jiàn)異常。痰細(xì)菌、結(jié)核菌檢測(cè)陰性。胸部增強(qiáng)CT(2018年7月13日):雙肺多發(fā)空洞、結(jié)節(jié),感染性病變?右側(cè)肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1)。經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理報(bào)告:(肺穿刺)肺腺癌。PET-CT(2018年8月2日):雙肺散在多發(fā)腫塊,F(xiàn)DG代謝水平增高,符合惡性(肺癌),伴雙肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤,部分伴病理性骨折(右側(cè)第9肋),雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移?;颊咭蟪鲈夯禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療,未隨訪。

    討 論肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,近年來(lái)發(fā)病率和病死率明顯上升[1],其中肺腺癌已成為肺癌中最常見(jiàn)類型[2]。肺癌臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,常為咳嗽、咯痰、咯血、痰中帶血、胸痛。胸部CT檢查是目前肺癌診療中最重要和最常用的影像學(xué)手段[1]。肺腺癌CT表現(xiàn)缺乏特異性,病灶多呈類圓形團(tuán)塊、結(jié)節(jié),大小不等、密度不均,邊緣常有分葉、毛刺及胸膜凹陷等改變。臨床上CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞的肺腺癌較少見(jiàn),診斷較為困難,易造成漏診、誤診。

    多種疾病可引起雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)空洞表現(xiàn),可分為感染性及非感染性疾病。感染性疾病包括:(1)肺細(xì)菌感染,包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌感染等。癥狀多為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯膿性痰,痰細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù),抗生素治療有效。(2)肺真菌感染,包括肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病等。肺曲霉菌病CT典型表現(xiàn)為暈輪征和新月體征。肺隱球菌病和肺毛霉菌病均可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)空洞改變,缺乏特異性[3-4]。(3)肺結(jié)核,病灶多分布于兩肺上葉尖后段和下葉背段,常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則,內(nèi)壁光整的偏心性空洞,周圍有衛(wèi)星灶,也可表現(xiàn)為大小不等,形態(tài)不規(guī)則的蟲(chóng)蝕樣空洞[5]。常見(jiàn)的非感染性疾病包括:(1)肺癌,包括原發(fā)性肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性肺腺癌常出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)空洞,空洞多薄壁,呈環(huán)形。肺鱗癌易形成空洞,但空洞多單發(fā)、壁厚。肺轉(zhuǎn)移癌所形成空洞壁通常較薄[6]。(2)自身免疫性疾病,包括韋格納肉芽腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。韋格納肉芽腫常累及肺部,CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)、腫塊,可伴厚薄不均的空洞形成,環(huán)形空洞是特征性表現(xiàn),病變呈游走性[7]。類風(fēng)濕肺結(jié)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)表現(xiàn),CT可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成[8]。

    圖1胸部增強(qiáng)CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空洞形成(箭頭所示)

    本例患者臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯白痰、痰中帶血,無(wú)發(fā)熱,胸部增強(qiáng)CT提示雙肺多發(fā)空洞結(jié)節(jié),血常規(guī)正常,CRP、PCT略升高,痰微生物學(xué)檢查未見(jiàn)異常,1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測(cè)未見(jiàn)異常,T-SPOT弱陽(yáng)性,考慮感染性疾病導(dǎo)致肺多發(fā)結(jié)節(jié)空洞可能性小。后經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理為肺腺癌,PET-CT提示雙肺散在多發(fā)腫塊符合肺癌,伴肺內(nèi)肺外組織多發(fā)轉(zhuǎn)移,患者肺腺癌診斷明確。

    綜上所述,臨床上多種疾病可引起雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和空洞表現(xiàn),鑒別診斷時(shí)除了要重視影像學(xué)表現(xiàn),還要結(jié)合患者年齡、病史、臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)指標(biāo),必要時(shí)完善病理組織學(xué)檢查以減少漏診、誤診。

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