宋維,潘萌萌,韓銘欣,廖明喻,武免免,焦光宇
患者,男,61歲,因“間斷胸痛10 d”于2018年7月10日入院?;颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸痛,伴咳嗽,干咳為主,偶有咯白痰,痰中帶血,無發(fā)熱,無胸悶氣短,無咯血,遂就診于當?shù)蒯t(yī)院,完善胸部CT提示雙肺多發(fā)空洞性病變,予頭孢米諾抗感染治療1周,上述癥狀未見好轉?;颊呒韧w健,吸煙史20余年,約40支/d,已戒煙10年。入院后查體:神志清,生命體征平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。律齊,未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫,無杵狀指(趾)。入院后實驗室檢查:PaO271 mmHg,PaCO246 mmHg,CRP 8.75 mg/L,PCT 0.068 ng/ml。CEA 8.170 ng/ml,CYFRA21-1 3.680 ng/ml,NSE 23.380 ng/ml,D-D 1 202 μg/L。T-SPOT弱陽性??购丝贵wIgG陽性,滴度1∶80,核仁型。血尿便常規(guī)、肝腎功能、1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測、ANCA、抗核抗體系列均未見異常。痰細菌、結核菌檢測陰性。胸部增強CT(2018年7月13日):雙肺多發(fā)空洞、結節(jié),感染性病變?右側肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(圖1)。經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理報告:(肺穿刺)肺腺癌。PET-CT(2018年8月2日):雙肺散在多發(fā)腫塊,F(xiàn)DG代謝水平增高,符合惡性(肺癌),伴雙肺門及縱隔淋巴結轉移,多發(fā)骨轉移瘤,部分伴病理性骨折(右側第9肋),雙側腎上腺轉移瘤,右側胸膜多發(fā)轉移?;颊咭蟪鲈夯禺?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療,未隨訪。
討 論肺癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率和病死率明顯上升[1],其中肺腺癌已成為肺癌中最常見類型[2]。肺癌臨床表現(xiàn)無特異性,常為咳嗽、咯痰、咯血、痰中帶血、胸痛。胸部CT檢查是目前肺癌診療中最重要和最常用的影像學手段[1]。肺腺癌CT表現(xiàn)缺乏特異性,病灶多呈類圓形團塊、結節(jié),大小不等、密度不均,邊緣常有分葉、毛刺及胸膜凹陷等改變。臨床上CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結節(jié)和空洞的肺腺癌較少見,診斷較為困難,易造成漏診、誤診。
多種疾病可引起雙肺多發(fā)結節(jié)空洞表現(xiàn),可分為感染性及非感染性疾病。感染性疾病包括:(1)肺細菌感染,包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌感染等。癥狀多為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯膿性痰,痰細菌學檢查是確診的依據(jù),抗生素治療有效。(2)肺真菌感染,包括肺曲霉菌病、肺隱球菌病、肺毛霉菌病等。肺曲霉菌病CT典型表現(xiàn)為暈輪征和新月體征。肺隱球菌病和肺毛霉菌病均可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結節(jié)空洞改變,缺乏特異性[3-4]。(3)肺結核,病灶多分布于兩肺上葉尖后段和下葉背段,常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則,內壁光整的偏心性空洞,周圍有衛(wèi)星灶,也可表現(xiàn)為大小不等,形態(tài)不規(guī)則的蟲蝕樣空洞[5]。常見的非感染性疾病包括:(1)肺癌,包括原發(fā)性肺癌及肺轉移癌。原發(fā)性肺腺癌常出現(xiàn)多發(fā)性結節(jié)空洞,空洞多薄壁,呈環(huán)形。肺鱗癌易形成空洞,但空洞多單發(fā)、壁厚。肺轉移癌所形成空洞壁通常較薄[6]。(2)自身免疫性疾病,包括韋格納肉芽腫、類風濕關節(jié)炎等。韋格納肉芽腫常累及肺部,CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)類圓形結節(jié)、腫塊,可伴厚薄不均的空洞形成,環(huán)形空洞是特征性表現(xiàn),病變呈游走性[7]。類風濕肺結節(jié)是類風濕關節(jié)炎少見表現(xiàn),CT可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結節(jié)伴空洞形成[8]。
圖1胸部增強CT:雙肺多發(fā)結節(jié),結節(jié)內可見空洞形成(箭頭所示)
本例患者臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯白痰、痰中帶血,無發(fā)熱,胸部增強CT提示雙肺多發(fā)空洞結節(jié),血常規(guī)正常,CRP、PCT略升高,痰微生物學檢查未見異常,1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖檢測未見異常,T-SPOT弱陽性,考慮感染性疾病導致肺多發(fā)結節(jié)空洞可能性小。后經(jīng)皮肺病變穿刺活檢病理為肺腺癌,PET-CT提示雙肺散在多發(fā)腫塊符合肺癌,伴肺內肺外組織多發(fā)轉移,患者肺腺癌診斷明確。
綜上所述,臨床上多種疾病可引起雙肺多發(fā)結節(jié)和空洞表現(xiàn),鑒別診斷時除了要重視影像學表現(xiàn),還要結合患者年齡、病史、臨床表現(xiàn)及檢驗指標,必要時完善病理組織學檢查以減少漏診、誤診。