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    富血小板纖維蛋白治療小面積深度燒傷的臨床應(yīng)用

    2019-10-22 07:40:08劉中波卓然劉剛龔慧王楊
    疑難病雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)換藥生長因子

    劉中波,卓然,劉剛,龔慧,王楊

    深度燒傷是最痛苦的身體創(chuàng)傷之一,由于皮膚全層毀損,愈合時(shí)間往往較長,甚至難以自行愈合。創(chuàng)面愈合的質(zhì)量直接決定了未來的生活質(zhì)量。以往的治療以清創(chuàng)后換藥為主,待肉芽組織生長良好后再植皮封閉創(chuàng)面。小面積深度燒傷患者由于皮膚毀損面積小,早期臨床表現(xiàn)不重,不能引起足夠的重視,部分患者不愿意接受二次創(chuàng)傷的植皮手術(shù)方案。此外,對于年齡較小的患者和基礎(chǔ)狀態(tài)較差的老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較大,也需盡力避免手術(shù)。因此,需要尋求更有效的治療手段來縮短治療時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF)是第二代血小板制品,不僅含有大量生長因子可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合,其獨(dú)有的三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還能為肉芽組織的快速生長提供框架[1]。PRF用于治療慢性創(chuàng)面已有報(bào)道[2-3],且治療效果良好,但是其在深度燒傷中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。為進(jìn)一步探究PRF對于小面積深度燒傷的治療效果,本研究對小面積深度燒傷創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年10月解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院燒傷整形科收治的60例小面積深度燒傷患者作為研究對象,其中男43例,女17例,年齡10個(gè)月~80歲;燒傷原因:酸燒傷17例,電擊傷15例,低熱燒傷9例,熱壓傷7例,微波燒傷6例,艾灸燒傷6例;燒傷部位:手部32例,足部14例,下肢9例,上肢5例;細(xì)菌培養(yǎng)陽性17例,其中金黃色葡萄球菌11例,大腸埃希菌4例,糞腸球菌2例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華燒傷學(xué)會(huì)制定的燒傷深度三度四分法診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ度燒傷;(2)燒傷總面積在3~30 cm2之間。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者;(2)患有周圍血管疾病者;(3)正在應(yīng)用細(xì)胞抑制劑、免疫抑制劑者。入院后記錄患者一般資料、燒傷面積,按照治療方案的不同分為PRF組和常規(guī)換藥組,其中PRF組33例,常規(guī)換藥組28例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

    1.2 治療方法 患者入院后常規(guī)給予抗感染、調(diào)整營養(yǎng)等治療。消毒后根據(jù)創(chuàng)面情況,使用手術(shù)刀或超聲清創(chuàng)機(jī)(型號(hào):MUI-T8,重慶騰躍公司生產(chǎn))盡量去除壞死組織,保留間生態(tài)組織。使用過氧化氫溶液、碘伏溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,結(jié)扎或電凝徹底止血。

    PRF組患者在清創(chuàng)時(shí)根據(jù)創(chuàng)面的大小使用5 ml無抗凝劑的真空玻璃采血管采集足量的靜脈血,整體抽血時(shí)間不超過5 min。將采集的靜脈血立即放入離心機(jī)中以 3 000 r/min的速度離心10~12 min[4]。離心后血液分為3層,PRF位于底層深紅的紅細(xì)胞碎片和頂層淡黃色的貧血小板血漿澄清液之間,呈淡黃色凝膠柱狀。用無菌注射器針頭取出采血管內(nèi)凝膠條,修剪并保留PRF尾部少許與紅細(xì)胞相間的部分,即制備完成。若燒傷處難以放置柱狀PRF,可將其用無菌紗布擠壓成膜片狀。若患者年幼或基礎(chǔ)狀態(tài)較差,可采集交叉配血相符合的健康直系親屬靜脈血進(jìn)行離心。PRF放置后使用無菌紗布適度壓力包扎,若創(chuàng)面無明顯滲出則不必?fù)Q藥,術(shù)后5~7 d打開敷料,之后每2 d換藥1次。

    表1 2組患者一般資料比較

    換藥組用同種方式清創(chuàng),清創(chuàng)后用凡士林紗布覆蓋,無菌紗布適度壓力包扎。術(shù)后無明顯滲出則每2 d換藥1次,直至創(chuàng)面愈合。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及創(chuàng)面疼痛消失時(shí)間。創(chuàng)面愈合后隨訪3~12個(gè)月,觀察瘢痕增生情況。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、燒傷面積、細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較 與常規(guī)換藥組相比,PRF組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短,換藥次數(shù)顯著減少(P<0.01)。創(chuàng)面愈合后隨訪示PRF組患者瘢痕增生情況明顯優(yōu)于換藥組(P<0.01),見表2。

    表2 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較

    2.3 典型病例 女,10個(gè)月2天,玩耍時(shí)將右手食指插入電插盤孔中致右手食指電燒傷。右手食指中遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)可見2 cm×1.5 cm電燒傷創(chuàng)面,呈黃色焦痂,伴有部分甲床毀損。入院后于全麻下去除焦痂及壞死組織,深達(dá)骨膜層,盡量保留間生態(tài)腱膜,徹底止血。因患兒年幼無法從周圍靜脈迅速抽取足夠的靜脈血制備PRF,故決定抽取血型一致的患兒母親靜脈血。于患兒母親肘正中靜脈處抽取10 ml靜脈血,離心制備PRF凝膠。因柱狀PRF不易在該創(chuàng)面處放置,故使用紗布擠壓成膜片狀應(yīng)用。

    術(shù)后10 d見PRF與創(chuàng)基融合,肉芽組織生長覆蓋顯露的骨質(zhì)。術(shù)后17 d,右手食指創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月,右手指創(chuàng)面無瘢痕增生或攣縮現(xiàn)象發(fā)生,圖1見封3。

    3 討 論

    PRF是一種富含細(xì)胞因子和生長因子的自體來源的血小板濃縮物,多項(xiàng)研究表明PRF能夠促進(jìn)許多病理性傷口愈合[5-7]。其促進(jìn)創(chuàng)面愈合主要通過3個(gè)方面實(shí)現(xiàn),分別為細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用、纖維蛋白的支架作用及白細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用[8]。首先,PRF含有多種生長因子。這些生長因子能夠調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達(dá)及成纖維細(xì)胞增殖,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、組織修復(fù)。其次, PRF凝膠組織具有疏松、孔隙大、彈性好的特性,其結(jié)構(gòu)與人類天然的組織結(jié)構(gòu)非常相似。這一特性有利于組織在修復(fù)過程中發(fā)揮細(xì)胞支架作用[1, 9], 有利于營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣彌散至細(xì)胞周圍, 有利于誘導(dǎo)細(xì)胞移動(dòng)和增殖。盡管纖維蛋白支架最終會(huì)完全降解,但在創(chuàng)面早期應(yīng)用PRF將有益于創(chuàng)面愈合,這是因?yàn)橛蒔RF觸發(fā)的創(chuàng)面愈合信號(hào)傳導(dǎo)途徑是持續(xù)的,創(chuàng)面微環(huán)境得到改善[10]。最后,PRF中滯納了大量白細(xì)胞,其在離心過程中被激活,在PRF降解過程中可不斷釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子,發(fā)揮抗感染的作用[11]。

    本研究顯示,與常規(guī)換藥組相比,PRF組清創(chuàng)后換藥次數(shù)明顯減少,創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥時(shí)疼痛耐受度及皮膚遠(yuǎn)期愈合質(zhì)量均有顯著的改善。表明使用PRF治療小面積深度燒傷具有顯著的效果,其臨床應(yīng)用價(jià)值較強(qiáng)。深度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)后常伴有深部組織的外露,應(yīng)用PRF覆蓋創(chuàng)面后,其優(yōu)越的組織相容性可以起到保護(hù)深部組織的作用[8]。此外,在換藥過程中能避免對外露組織的直接刺激,極大地減輕了換藥時(shí)的痛苦,提高了患者的依從性。小面積燒傷多發(fā)生于手部近關(guān)節(jié)處,燒傷創(chuàng)面愈合時(shí)間越長,后期出現(xiàn)瘢痕增生的幾率就越大[12-13],故應(yīng)用PRF治療是改善患者預(yù)后的良好選擇。

    抽取自體血液制備的PRF在使用時(shí)安全性高,無倫理上的爭議。PRF的制備要求快速采集靜脈血后即刻離心,如果操作過程出現(xiàn)延遲,則可能在離心前已經(jīng)發(fā)生凝血反應(yīng)。此時(shí),纖維蛋白會(huì)以分散的形式聚集,無法形成臨床上需要的結(jié)構(gòu)。這一要求限制了其在較大創(chuàng)面上的應(yīng)用。針對這一限制國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些嘗試,如使用酸性檸檬酸葡萄糖短期儲(chǔ)備全血[14],凍存制備好的PRF解凍后再次應(yīng)用[15],均取得了一定的成效。另外,制備PRF的采血管需為玻璃管,玻璃管中硅元素能夠激活血小板,使其中的α顆粒部分?jǐn)嗔?,釋放多種生長因子[16]。

    綜上所述,PRF用于治療小面積深度燒傷具有獨(dú)特的優(yōu)勢,可明顯縮短深度創(chuàng)面的愈合時(shí)間,減少換藥次數(shù),降低皮膚燒傷愈合后瘢痕增生的發(fā)生率。

    利益沖突:無

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