中藥菩人丹對單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野及電生理的影響

王海彬，張壘,董志軍，石晶，王英爽，付笑笑，張鐵民，董微莉

隨著社會壓力、飲食習(xí)慣、自然環(huán)境等變化，以及人類遺傳因素，使得糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者日趨增多。作為糖尿病最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)正影響著人們的健康生活，并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因、病理機(jī)制不完全清楚，對于單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要是針對高血糖狀態(tài)，給予降糖治療，并根據(jù)眼底病變程度給予改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。早期試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥菩人丹對糖尿病及其并發(fā)癥有很好的改善作用。具有降低視網(wǎng)膜血管通透性、改善視網(wǎng)膜微循環(huán)功能、改善視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)、保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞，減少細(xì)胞凋亡等作用[3-5]。筆者將中藥菩人丹用于治療單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變(SDR)，觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底照相及熒光血管造影(FFA)、視網(wǎng)膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)等指標(biāo)的變化，了解中藥菩人丹對SDR的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1—12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科就診的單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者48例(96眼)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組24例(48眼)，其中男11例(22眼)，女13例(26眼)，年齡(60.15±5.07)歲；病程(134.07±6.15)月；對照組24例(48眼)，男12例(24眼)，女12例(24眼)，年齡(57.87±5.26)歲；病程(137.58±5.63)月。2組在性別、年齡，糖尿病視網(wǎng)膜病變病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《世界衛(wèi)生組織1985年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；(2)SDR診斷符合2002年悉尼國際眼科學(xué)術(shù)會議制定的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)镻DR，或單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變但存在毛細(xì)血管無灌注區(qū)需行視網(wǎng)膜光凝治療。(2)合并視神經(jīng)疾病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、其他視網(wǎng)膜血管病變等疾病的患者；(3)高血壓、冠心病、肝腎功能衰竭、精神疾病等全身重大疾病的患者；(4)同時服用其他影響觀察結(jié)果的藥物者。

1.3 治療方法 全部患者均給予胰島素治療或口服降糖藥物治療，空腹血糖7.0～8.0 mmol/L，餐后血糖<11.0 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，觀察組由中藥菩人丹(成分：苦瓜、人參、丹參、葛根、何首烏、水蛭等)，由我院中醫(yī)科根據(jù)中藥組成進(jìn)行配比，經(jīng)超微粉碎為中藥粉劑，每次9 g，每日2次，飯后沖服，用藥時間3個月。對照組給予羥苯磺酸鈣分散片(海南林恒制藥有限公司生產(chǎn))口服，每次500 mg，每日3次，用藥時間3個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 于用藥治療前及治療3個月后，分別對2組患者進(jìn)行檢查。(1)眼底照相和眼底FFA，用ZEISS FF450熒光素眼底血管造影儀行眼底照相及眼底熒光血管造影，并記錄出血、滲出、微血管瘤、視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間等；(2)視野平均敏感度(MS)，采用0ctopus視野計，選擇D1程序?qū)DR患者進(jìn)行視野平均敏感度測量，并記錄數(shù)值；(3)觀察視網(wǎng)膜電圖震蕩電位(ERG-OPs)，應(yīng)用德國ROLAND視覺電生理儀對患者進(jìn)行閃光視網(wǎng)膜電圖震蕩電位檢查，記錄ERG震蕩電位b波上的小子波，測量其波峰的潛伏期及振幅。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：眼底檢查視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)、眼底出血量、滲出量中有≥2 項(xiàng)由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失； FFA檢查視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間明顯縮短，黃斑水腫程度明顯減輕，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。有效：眼底檢查視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)、眼底出血量、滲出量中有1項(xiàng)由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失；FFA檢查視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間縮短，黃斑水腫程度減輕，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。無效：眼底檢查與FFA檢查各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。惡化：眼底檢查視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變； FFA檢查視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療3個月后，2組患者均取得顯著療效，觀察組治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.447,P>0．05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后FFA檢查結(jié)果比較 治療3個月后，觀察組與對照組在出血、滲出、微血管瘤、視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組SDR患者治療后眼底療效比較 [眼(%)]

表2 2組患者FFA檢查結(jié)果比較 [例(%)]

2.3 2組患者治療前后視野MS比較 治療前觀察組和對照組視野MS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；與治療前比較，治療3個月后2組視野MS均顯著提高(P<0．05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0．01)，見表3。

表3 2組SDR患者治療前后視野MS比較

2.4 2組SDR患者治療前后視網(wǎng)膜電圖震蕩電位OPs比較 與治療前比較，治療后對照組SDR患者ERG-OPsO1 波峰潛伏期縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而ERG-OPsO2、O3、O4 波峰潛伏期及ERG-OPsO1、 O2、O3、O4 振幅治療后改善均不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組SDR患者閃光ERG-OPsO1、O2 潛伏期縮短，振幅增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而ERG-OPsO3、O4 潛伏期、振幅治療后無改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組SDR患者ERG-OPsO1、O2 潛伏期縮短及振幅增加均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

DR是糖尿病患者最為常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者生活質(zhì)量帶來巨大影響，家庭經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。DR的病理機(jī)制不十分清楚，病理過程主要為高血糖狀態(tài)致視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞損害，繼而形成微血管擴(kuò)張、微動脈瘤，滲漏，繼續(xù)發(fā)展微血管閉塞、無灌注區(qū)形成，視網(wǎng)膜進(jìn)一步缺血缺氧，新生血管的形成(即增殖性視網(wǎng)膜病變)[6]，治療主要以降低血糖、保護(hù)血管為主，增殖期后給予視網(wǎng)膜激光治療，嚴(yán)重時玻璃體切除視網(wǎng)膜復(fù)位等，其預(yù)后欠佳，最終導(dǎo)致失明。因此對于DR，早期診斷、早期治療尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，DR在出現(xiàn)眼底改變之前，已經(jīng)出現(xiàn)了視野敏感度的改變，成為視網(wǎng)膜早期功能下降的重要表現(xiàn)，而視網(wǎng)膜平均敏感度下降與血—視網(wǎng)膜屏障的破壞并無相關(guān)性，主要是早期糖代謝障礙導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺功能紊亂[8]。因此在糖尿病患者早期進(jìn)行視野敏感度檢查可以監(jiān)測到患者視網(wǎng)膜功能受損情況，早期給予藥物干預(yù)，能夠有明顯的改善作用[9]。本研究觀察了48例SDR患者，經(jīng)過藥物治療后檢測發(fā)現(xiàn)，對照組和觀察組視野平均敏感度均提高，但觀察組提高的更為明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明中藥菩人丹對SDR患者的視野敏感度有很好的改善作用。

視網(wǎng)膜電圖中OPs波潛伏期及振幅的變化，可反映糖尿病患者視網(wǎng)膜血液循環(huán)的狀態(tài)。OPs的檢測可作為早期糖尿病視網(wǎng)膜功能下降最敏感的指標(biāo)，能監(jiān)測糖尿病性視網(wǎng)膜進(jìn)展情況。研究發(fā)現(xiàn)SDR患者可出現(xiàn)明顯的OPs振幅下降甚或消失；OPs振幅與視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)惡性程度呈正相關(guān)[10-11]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：中藥菩人丹治療后SDR患者ERG-OPsO1、O2 波潛伏期縮短，ERG-OPsO1、O2 波振幅增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明其能夠縮短OPs潛伏期，增加ERG-OPs振幅,可以很好地改善糖尿病患者視網(wǎng)膜血液循環(huán)。

表4 2組SDR患者治療前后ERG-OPs變化比較

眼底熒光血管造影主要反映視網(wǎng)膜血管情況，是目前診斷眼底疾病最常用、最基本的檢查方法。FFA作為糖尿病視網(wǎng)膜病變最重要的“金標(biāo)準(zhǔn)”，明確DR的病變程度，指導(dǎo)臨床治療[12]。本研究對SDR患者進(jìn)行眼底照相、眼底熒光血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，2組治療后眼底出血、滲出、微血管瘤、視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)等改善明顯(P<0．05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明中藥菩人丹和羥苯磺酸鈣分散片對SDR患者的眼底微血管瘤、出血及硬性滲出均有很好的療效，中藥菩人丹能夠很好地促進(jìn)SDR患者眼底血液的吸收，減少微血管瘤，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，從而起到治療SDR的作用。

糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，消渴的病機(jī)為氣陰兩虛、肝腎虧損。DR是在此基礎(chǔ)上，因氣虛無以推動血液運(yùn)行，致瘀；陰虛生內(nèi)熱，熱傷津液，煉液為痰；痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致目絡(luò)失養(yǎng)。因此治療多以益氣養(yǎng)陰、清解虛熱、活血祛瘀為主。中藥菩人丹即是在此病機(jī)基礎(chǔ)上治療糖尿病及其并發(fā)癥的一劑良方。方中以清熱、益氣、生津止渴的苦瓜為君藥，以補(bǔ)益脾肺、生津的人參為臣藥。以活血祛瘀、去陳生新的丹參、葛根、何首烏為佐藥，以剔邪搜絡(luò)、破血逐漸的水蛭為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該方具有降血糖、清熱、益氣、活血、滋養(yǎng)肝腎的作用。筆者前期實(shí)驗(yàn)通過制作糖尿病大鼠模型，予以中藥菩人丹灌胃治療，經(jīng)分子生物學(xué)及病理學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，菩人丹可下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，抑制病理性新生血管形成，減少視網(wǎng)膜血管滲漏，減少視網(wǎng)膜的出血及硬性滲出形成，對糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變起到保護(hù)作用[13]。研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜存在神經(jīng)細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的異常，中藥菩人丹可下調(diào)凋亡促進(jìn)基因白血病-2、細(xì)胞色素-C和半胱天冬酶-3的表達(dá)，抑制線粒體凋亡途徑活化，從而抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，發(fā)揮對糖尿病視網(wǎng)膜損傷的保護(hù)[14]。

本研究結(jié)果證實(shí)，中藥菩人丹可以改善SDR患者眼底微血管瘤的形成，減少視網(wǎng)膜出血及無灌注區(qū)；提高視網(wǎng)膜的視野敏感度；改善視網(wǎng)膜電圖震蕩電位的潛伏期及振幅，對SDR進(jìn)展有較好的防治作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無