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    不同急診手術(shù)方式治療老年急性上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較

    2019-10-22 07:40:04劉雙江周建良劉主才張浩
    疑難病雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:修補(bǔ)術(shù)穿孔開(kāi)腹

    劉雙江,周建良,劉主才,張浩

    急性上消化道潰瘍穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一,主要是因胃腸檢查、外傷、情緒激動(dòng)或飲食不當(dāng)?shù)纫?,該病具有發(fā)病迅速和病情重的特點(diǎn),使得患者預(yù)后狀況較差[1]。穿孔修補(bǔ)手術(shù)是目前臨床治療老年急性上消化道穿孔患者的主要方法,但常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)在臨床中的應(yīng)用存在一定不足。所以,選擇合適、有效且安全的治療方法對(duì)及時(shí)改善患者的預(yù)后狀況和提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)比較開(kāi)腹與腹腔鏡2種不同急診手術(shù)方式對(duì)老年急性上消化道潰瘍穿孔患者的療效,旨在探討腹腔鏡手術(shù)在治療老年急性上消化道潰瘍穿孔中的臨床應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月秦皇島市第一醫(yī)院收治的老年急性上消化道潰瘍穿孔患者94例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;出現(xiàn)常見(jiàn)急腹癥的癥狀,如急性上腹部刺痛、肝濁音界減小、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等;經(jīng)急診X線檢查提示膈下游離氣體;伴有潰瘍史。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有幽門(mén)梗阻史、上消化道出血;伴有心、腦、肝、腎等重要器官功能不全;伴有惡性腫瘤等。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開(kāi)腹組(41例)和腹腔鏡組(53例)。2組患者臨床基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    1.2 手術(shù)方法 2組患者均行常規(guī)急診術(shù)前準(zhǔn)備,置入導(dǎo)尿管和胃管,均于全身麻醉情況下行手術(shù)操作。開(kāi)腹組采取開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù),采取上腹部切口,探查腹腔,直視下行穿孔修補(bǔ)術(shù),留置引流管,并在術(shù)后2 d內(nèi)拔出引流管。腹腔鏡組采取腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù),患者取頭高足低位,在臍下緣作一小切口,建立人工氣腹,于腹腔處插入腹腔鏡進(jìn)行探查,無(wú)損傷情況下在劍突下偏左側(cè)置入Trocar;采用吸引器抽吸腹腔內(nèi)膿液和滲液,隨后將肝臟牽開(kāi),找出穿孔的具體位置,通過(guò)可吸收線行“8”字縫合或間斷全層縫合,大網(wǎng)膜覆蓋且固定于修補(bǔ)處;對(duì)縫補(bǔ)處進(jìn)行仔細(xì)檢查,明確無(wú)滲漏后,用生理鹽水進(jìn)行充分沖洗,同時(shí)吸凈沖洗液。對(duì)滲

    出液較多者,可于小網(wǎng)膜孔留置一引流管,且在術(shù)后1 d內(nèi)拔出引流管。2組患者術(shù)后均采用抗感染、禁食和胃腸減壓等常規(guī)處理。

    1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)圍手術(shù)期指標(biāo):記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥(再穿孔、幽門(mén)梗阻、切口感染、切口出血、腹腔膿腫等)發(fā)生情況。(2)炎性因子檢測(cè):分別于術(shù)前和術(shù)后3 d,采集2組患者空腹肘前靜脈血5 ml,離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)含量,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行檢測(cè)。

    1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈:順利完成手術(shù)治療,住院天數(shù)少于1周,術(shù)后恢復(fù)快,無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生;有效:手術(shù)過(guò)程基本順利,住院天數(shù)少于2周,術(shù)后未見(jiàn)幽門(mén)梗阻、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;無(wú)效:術(shù)后再發(fā)穿孔,或發(fā)生幽門(mén)梗阻、穿孔瘺道等嚴(yán)重并發(fā)癥,需二次手術(shù)治療。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組手術(shù)療效比較 腹腔鏡組治療總有效率為96.23%,高于開(kāi)腹組的78.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表1 2組患者基本臨床資料的比較

    表2 2組患者手術(shù)療效比較 [例(%)]

    2.2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與開(kāi)腹組比較,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短(P<0.01),見(jiàn)表3。

    表3 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

    2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.77%, 低于開(kāi)腹組的24.39%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.069,P=0.008),見(jiàn)表4。

    表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

    2.4 2組手術(shù)前后血清炎性因子含量比較 2組術(shù)前血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后3 d血清炎性因子hs-CRP、TNF-α、IL-6含量均較術(shù)前降低,且腹腔鏡組降低幅度優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.01),見(jiàn)表5。

    表5 2組患者手術(shù)前后血清炎性因子含量的比較

    3 討 論

    因老年人群機(jī)體代謝功能明顯減弱、免疫功能降低和多器官功能低下,使得此類人群更容易出現(xiàn)上消化道穿孔的情況,且對(duì)疾病早期癥狀的反應(yīng)并不敏感,因而容易誤診和延誤最佳治療時(shí)機(jī),同時(shí)老年患者病情往往較重,導(dǎo)致患者存活率較低[3]。如果急性上消化道穿孔患者未能及時(shí)治療,則容易引起多種嚴(yán)重致死性并發(fā)癥,如腹膜炎和膿毒血癥等[4-5]。研究認(rèn)為,老年人群胃十二指腸黏膜退化、萎縮,其修復(fù)功能減弱,出現(xiàn)穿孔時(shí)往往穿孔較深且直徑較大,容易導(dǎo)致腸內(nèi)容物漏入腹腔,造成腹腔感染,影響患者預(yù)后[6-7]。所以,早期選擇有效且安全的術(shù)式有助于避免或減少老年患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn),提高生存質(zhì)量具有重要的意義。

    常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,可破壞原有的解剖結(jié)構(gòu),且患者出血量較多,同時(shí)容易引起術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)老年患者機(jī)體造成極大的打擊,嚴(yán)重影響機(jī)體代謝和免疫等多方面功能,使得機(jī)體對(duì)抵抗疾病的能力減弱,最終使得患者術(shù)后恢復(fù)減緩,亦有可能再發(fā)穿孔或潰瘍復(fù)發(fā)[8-9],對(duì)患者的日常生活造成極大的影響。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多,其作為一種臨床常用的微創(chuàng)操作術(shù)式,與開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢(shì)[10-11],并且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及腸道屏障功能影響較小,有助于改善患者的預(yù)后狀況[12-13]。除此之外,腹腔鏡具有輔助診斷功能,可避免急性發(fā)病患者行開(kāi)腹手術(shù)的盲目性,因此可減少手術(shù)操作給患者帶來(lái)的損傷[14]。

    本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組治療總有效率較開(kāi)腹組顯著升高,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短,與既往研究報(bào)道一致[15]。結(jié)果表明,與開(kāi)腹手術(shù)比較,腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)可有效減輕老年急性上消化道穿孔患者創(chuàng)傷,治療效果明顯,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中,腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%,顯著低于開(kāi)腹組的24.39%。結(jié)果表明,腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較,能夠降低老年急性上消化道穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,因此具有較高的安全性。究其原因,可能與以下幾點(diǎn)密切相關(guān):(1)腹腔鏡手術(shù)操作視野廣闊,有助于術(shù)者清晰區(qū)分腹腔內(nèi)積液,達(dá)到徹底沖洗的目的[7];(2)腹腔鏡手術(shù)操作切口明顯縮小,有助于降低患者術(shù)后切口感染或切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[16];(3)腹腔鏡手術(shù)操作可明顯減少對(duì)腸道的影響,因此可有效降低患者術(shù)后腹腔梗阻、粘連和感染的發(fā)生率[17]。

    hs-CRP、TNF-α和IL-6均是誘導(dǎo)術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)、刺激術(shù)后組織損傷的主要炎性因子。本研究顯示,腹腔鏡組術(shù)后血清炎性因子含量較開(kāi)腹組明顯下降。結(jié)果表明,相比開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)可有效改善老年急性上消化道穿孔患者血清炎性因子含量,顯著緩解機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài),可避免或減輕術(shù)后炎性反應(yīng)或氧化應(yīng)激反應(yīng)所引起的胃黏膜再次損傷。分析其原因,可能與以下2點(diǎn)密切相關(guān):(1)腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中采用雙極電凝等操作,可抑制局部胃黏膜損傷所引起的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等激活,從而可有效抑制相關(guān)細(xì)胞因子的分泌[18]。(2)腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)操作對(duì)機(jī)體機(jī)械性牽拉作用較小,術(shù)后機(jī)體反應(yīng)性誘導(dǎo)生成的炎性因子如hs-CRP、TNF-α和IL-6等較少。

    綜上所述,相比開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)可有效改善老年急性上消化道穿孔患者的臨床療效,具有較高的有效性和安全性,可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),治療效果顯著,有助于患者術(shù)后康復(fù),因此值得臨床應(yīng)用。

    利益沖突:無(wú)

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