終點(diǎn)站折返作業(yè)的安全分析

史喜彬

摘要：終點(diǎn)站折返作業(yè)是地鐵運(yùn)營過程中較為頻繁及關(guān)鍵的作業(yè)環(huán)節(jié)，在司機(jī)駕駛操作過程中，存在風(fēng)險(xiǎn)高、操作環(huán)節(jié)多、程序復(fù)雜多變等特點(diǎn)。在歷年廣州地鐵運(yùn)營安全事件（事故）案例中，有多起由于人為誤操作導(dǎo)致的終點(diǎn)站折返作業(yè)安全事件（事故），因此司機(jī)折返作業(yè)過程中，一但出現(xiàn)操作失誤將可能造成運(yùn)營延誤、漏乘、甚至列車冒進(jìn)信號、擠岔、脫軌安全事故（事件）的發(fā)生。如何有效把控終點(diǎn)站折返作業(yè)安全是非常重要的課題。本文將通過對終點(diǎn)站折返作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分析、作業(yè)流程及安全管理把控等幾個方面來論述乘務(wù)分部如何把控該作業(yè)的安全。

關(guān)鍵詞：折返；安全

一、研究背景及意義

廣州地鐵線網(wǎng)運(yùn)營組織均以雙線單方向運(yùn)行模式，列車沿上/下行線運(yùn)行至終點(diǎn)站后，均需經(jīng)折返線進(jìn)行折返作業(yè)后再繼續(xù)運(yùn)營，然而終點(diǎn)站折返作業(yè)則成為了地鐵運(yùn)營過程中較為頻繁及關(guān)鍵的作業(yè)環(huán)節(jié)。不論是何種折返方式進(jìn)行折返，在司機(jī)駕駛操作上，相比其它作業(yè)環(huán)節(jié)，均存在風(fēng)險(xiǎn)高、操作環(huán)節(jié)多、程序復(fù)雜多變等特點(diǎn)。在歷年廣州地鐵運(yùn)營中，有多起因終點(diǎn)站折返作業(yè)操作不當(dāng)或設(shè)備原因等導(dǎo)致的運(yùn)營安全事故（事件）。且有95%以上由于人為誤操作導(dǎo)致，因此折返作業(yè)過程中，一但出現(xiàn)人為操作失誤將可能造成運(yùn)營延誤、漏乘、甚至列車冒進(jìn)信號、擠岔、脫軌等安全事故（事件）的發(fā)生。本文將通過對終點(diǎn)站折返作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分析、作業(yè)流程及安全管理把控等幾個方面來論述乘務(wù)分部如何把控該作業(yè)的安全。

二、終點(diǎn)站折返作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分析

終點(diǎn)站折返作業(yè)是地鐵運(yùn)營過程中較關(guān)鍵的作業(yè)環(huán)節(jié)，客車司機(jī)是負(fù)責(zé)擔(dān)任該作業(yè)的關(guān)鍵操作人員，也是最后一道確認(rèn)關(guān)的把關(guān)者，歷年廣州地鐵發(fā)生的終點(diǎn)站折返作業(yè)安全事件共有數(shù)十起，而其中有兩起事件更是對正線運(yùn)營造成了嚴(yán)重影響，分別為：“2007年4月2日三號線司機(jī)折返時未認(rèn)真確認(rèn)信號機(jī)道岔導(dǎo)致脫軌險(xiǎn)性事件”、“2006年6月26日三號線30312次列車折返線動車冒進(jìn)信號險(xiǎn)性事件”。以下則對客車司機(jī)進(jìn)行終點(diǎn)站折返作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析如下：

（一）折返過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致人身傷害

1、終點(diǎn)站DTRO折返，如列車出現(xiàn)折返作業(yè)失敗，到達(dá)司機(jī)就要進(jìn)入駕駛室人工破壞DTRO折返，以人工折返模式折返。但在此期間如果司機(jī)在進(jìn)入駕駛室過程中，列車出現(xiàn)突然起動，則司機(jī)就可能發(fā)生人身傷害事件。

2、如雙人機(jī)班作業(yè)時，在司機(jī)操作DTRO過程中，未確認(rèn)同機(jī)班人員全部己到達(dá)站臺安全位置就操作DTRO開關(guān)，可能導(dǎo)致另一名司機(jī)仍在下車過程中，列車突然起動，造成人身傷害。

3、在接車司機(jī)上車或折返完畢到達(dá)司機(jī)下車時，必須與駕駛司機(jī)做好聯(lián)控，否則在未確認(rèn)列車完全停穩(wěn)狀態(tài)下，上下列車則可能導(dǎo)致列車再次起動造成人身傷害。

4、司機(jī)在折返過程中嚴(yán)禁打開司機(jī)室側(cè)門，探身出車外，否則，則可能導(dǎo)致摔下隧道造成人身傷害。

（二）DTRO折返時，未確認(rèn)接車司機(jī)到位盲目操作導(dǎo)致漏乘

如DTRO折返時，到達(dá)司機(jī)在交接過程中未確認(rèn)接車司機(jī)到位，就盲目交接并盲目操作DTRO折返，則會導(dǎo)致列車在無人監(jiān)控下進(jìn)出折返線造成漏乘，在此期間如線路設(shè)備出現(xiàn)異常或發(fā)生人員異物侵限等緊急情況，則會導(dǎo)致列車出法采取停車措施導(dǎo)致安全事件發(fā)生。

（三）清客不徹底，導(dǎo)致帶乘客進(jìn)入折返線

按照《GL-AQ-03-2017-M1運(yùn)營事業(yè)總部生產(chǎn)安全事故（事件）調(diào)查處理規(guī)定》中：客運(yùn)列車未經(jīng)行車調(diào)度許可，搭載乘客進(jìn)入非運(yùn)營線路（折返線、存車線、車廠線）退出服務(wù)或進(jìn)入未開通線路屬于事件苗頭。然而在列車折返時，如因清客不徹底，導(dǎo)致帶乘客進(jìn)入折返線，則會導(dǎo)致事件苗頭的發(fā)生。

（四）行車憑證確認(rèn)不到位導(dǎo)致冒進(jìn)信號/擠岔

終點(diǎn)站折返線是地鐵運(yùn)營線路的關(guān)鍵咽喉部位，一但發(fā)生擠岔等安全事故則會導(dǎo)致正線行車中斷，仍至造成運(yùn)營癱瘓，對運(yùn)營安全構(gòu)成極大影響。然而在降級模式下進(jìn)行人工折返時，如司機(jī)行車憑證確認(rèn)不到位，則會導(dǎo)致列車冒進(jìn)信號、擠岔、甚至列車脫軌事故發(fā)生。

（五）案例分析

【案例】2013年3月12日上海地鐵七號線列車擠岔脫軌事件

事故概況：

2013年3月12日16：06分，上海地鐵七號線504號車值乘司機(jī)駕駛列車運(yùn)行至終點(diǎn)站，清客作業(yè)完畢后進(jìn)入司機(jī)室，與接車司機(jī)完成折返互控，在未確認(rèn)出站信號機(jī)顯示即動車，當(dāng)列車越過X1301信號機(jī)時，列車施加緊急制動停車，司機(jī)誤以為列車超速引起緊急制動，在未得到行調(diào)允許的情況下，自行緩解緊急制動，并啟動列車?yán)^續(xù)前行通過1#道岔后，再次停車確認(rèn)5#道岔位置（此時該道岔處于反位），司機(jī)誤判道岔位置正確，即動車在越過5#道岔時列車出現(xiàn)明顯晃動后停車，造成列車擠岔脫軌。

原因分析

1、司機(jī)在多個環(huán)節(jié)上未確認(rèn)行車憑證，盲目操作，最終導(dǎo)致列車擠岔脫軌事件發(fā)生。主要分別為：在未確認(rèn)出站信號機(jī)顯示即關(guān)門；在未確認(rèn)出站信號機(jī)顯示即動車；司機(jī)錯誤判斷5號道岔位置正確。

2、司機(jī)安全意識薄弱、行車業(yè)務(wù)技能欠缺，當(dāng)列車觸發(fā)緊制停車，司機(jī)誤以為列車超速緊制，在未得到行調(diào)允許的情況下，自行緩解緊急制動車，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

從以上事故案例中可看出，折返作業(yè)時出現(xiàn)降級行車是較大的風(fēng)險(xiǎn)，另外終點(diǎn)站折返線還存在線路復(fù)雜，道岔轉(zhuǎn)換頻繁，信號開放延遲等安全風(fēng)險(xiǎn)，如司機(jī)安全意識欠缺，對行車憑證、進(jìn)路、道岔等確認(rèn)不到位盲目動車，則可能導(dǎo)致極嚴(yán)重的安全事故。

三、如何對終點(diǎn)站折返作業(yè)的安全把控

（一）加強(qiáng)員工安全意識教育，提高員工業(yè)務(wù)水平

在廣州地鐵歷年發(fā)生的安全事件中，有90%上以是由于員工安全意識欠缺或業(yè)務(wù)水平不到位導(dǎo)致的，因此分部高度重視對新學(xué)員及員工的業(yè)務(wù)的培養(yǎng)。

1、在日常對新學(xué)員培訓(xùn)中，重點(diǎn)對終點(diǎn)站折返作業(yè)培訓(xùn)，使員工能夠熟悉掌握到位，

2、定期開展終點(diǎn)站道岔故障應(yīng)急演練，提高司機(jī)應(yīng)急處理能力，在發(fā)生故障時能正確、高效處理。

3、分部通過員工大會、公寓培訓(xùn)等方式定期組織員工學(xué)習(xí)折返作業(yè)的安全事故案例，有效提高員工的安全意識。

4、持續(xù)組織司機(jī)對《關(guān)鍵作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與對策》學(xué)習(xí)，并利用崗前考試摸查員工掌握情況，使員工對終點(diǎn)站折返作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識到位。

（二）關(guān)鍵作業(yè)跟蹤到位

1、每班均在兩端終點(diǎn)站安排客車隊(duì)長或一級司機(jī)擔(dān)任輪值，對終點(diǎn)站折返作業(yè)進(jìn)行跟蹤檢查。

2、當(dāng)發(fā)生正線終點(diǎn)站道岔故障時，分部骨干管理人員必須第一時間趕赴現(xiàn)場協(xié)助跟蹤監(jiān)控，確保正線運(yùn)營安全。

（三）嚴(yán)格把控折返作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化

嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序是保證作業(yè)安全的一大重要安全措施。然而，終點(diǎn)站折返作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化更是分部的關(guān)注重點(diǎn)。

1、自司機(jī)學(xué)員培訓(xùn)開始，分部就重點(diǎn)對標(biāo)準(zhǔn)化折返作業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)，并制定《司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程（廣佛線）》教材，對新司機(jī)及新學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)及執(zhí)行。

2、分部持續(xù)開展標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)評估，并由分部技術(shù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分析，對存在不足及時進(jìn)行整改。

（四）加大安全檢查測試工作

客車司機(jī)每一天需要開車8次列車，需要進(jìn)行16次折返作業(yè)，在這么多次的重復(fù)作業(yè)中我們可以通過安全檢查來提高司機(jī)對現(xiàn)場作業(yè)的警惕性，避免安全事故發(fā)生。例如：開展終點(diǎn)站折返作業(yè)測試；開展視頻及錄音抽查等，發(fā)現(xiàn)不足及時通報(bào)并進(jìn)行教育。

四、總結(jié)

終點(diǎn)站折返作業(yè)是正線行車的安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有通過強(qiáng)化員工安全意識，提高員工工作責(zé)任心，使其自覺執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化程序；另一方面提升員工業(yè)務(wù)水平，使其在故障應(yīng)急情況下能正確應(yīng)對處理，防止出現(xiàn)誤操作事件發(fā)生。另外分部通過持續(xù)加強(qiáng)對該作業(yè)的跟蹤監(jiān)控力度，持續(xù)開展標(biāo)準(zhǔn)化評估及安全檢查，方可有效確保該作業(yè)安全，從而保證正線運(yùn)營安全。