醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題與解決措施

狄原

摘?要：目的：分析醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，探索相關(guān)解決措施，優(yōu)化醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法：選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過(guò)7天的100例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，整合患者相關(guān)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及解決措施。結(jié)果：在本組患者的100例醫(yī)院文書(shū)中，40例存在文書(shū)中缺少簽名、記錄內(nèi)容不完整、對(duì)患者治療中的記錄不詳細(xì)等問(wèn)題。結(jié)論：醫(yī)院文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量具有直接影響。若醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題，對(duì)患者的后期護(hù)理干預(yù)會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)督醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)的制度，提升醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院文書(shū);書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;解決措施

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過(guò)7天的100例患者為研究對(duì)象，其中男性57例、女性43例，年齡43～62歲，平均年齡（51.4±2.5）歲?；颊咝詣e、年齡、病情等一般情況比較，無(wú)明顯差異（P<0.05），研究具有可比性。

1.2 方法

以實(shí)際醫(yī)院文書(shū)為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行整合，探究醫(yī)院文書(shū)在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

通過(guò)整合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在本組100例患者的醫(yī)院文書(shū)中，記錄內(nèi)容有誤的共有40份，涉及的問(wèn)題包含在文書(shū)中缺少簽名、記錄內(nèi)容不完整、對(duì)患者治療中的記錄不詳細(xì)等三項(xiàng)，占醫(yī)院文書(shū)的40%，其中對(duì)患者治療中的記錄不詳細(xì)占據(jù)比例最高，達(dá)到15份（占37.5%）。

3 醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題原因

3.1 職業(yè)素養(yǎng)導(dǎo)致醫(yī)院文書(shū)中患者治療記錄不詳細(xì)

醫(yī)院文書(shū)中的治療記錄不詳細(xì)主要包含患者的護(hù)理過(guò)程內(nèi)容記錄缺失、患者資料記錄不詳細(xì)?；颊咴谧≡褐委熤械纳眢w健康情況記錄不詳細(xì)、使用的藥品及醫(yī)療器械記錄錯(cuò)誤、患者日常血壓等重要內(nèi)容記錄缺失，導(dǎo)致這類醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，原因在于護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心欠缺，沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定正確書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)，致使醫(yī)院文書(shū)中患者治療記錄不詳細(xì)。

3.2 護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)知識(shí)文書(shū)中缺少簽名

醫(yī)院文書(shū)是記錄患者診斷以及治療過(guò)程的憑據(jù)，可以用作法律證據(jù)。但是多數(shù)護(hù)理人員由于缺乏法律意識(shí)，在書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)時(shí)對(duì)其重視度不足，導(dǎo)致醫(yī)院文書(shū)時(shí)常出現(xiàn)缺少簽名的問(wèn)題。還有部分護(hù)理人員由于工作量較大，書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)需要投入時(shí)間以及精力，導(dǎo)致護(hù)理人員沒(méi)有充足的時(shí)間書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)，讓其他同事代寫(xiě)文書(shū)，當(dāng)護(hù)理人員精神處于疲憊的狀況中，會(huì)出現(xiàn)忘記簽名的現(xiàn)象。

3.3 護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)較弱致使記錄內(nèi)容不完整

在醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)記錄內(nèi)容不完整或者記錄內(nèi)容較為簡(jiǎn)潔的情況，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，其原因在于護(hù)理人員自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握量不足。例如，應(yīng)屆畢業(yè)生還沒(méi)有完全熟悉醫(yī)院工作的程序，醫(yī)院工作經(jīng)歷較少，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)還無(wú)法熟練的應(yīng)用到工作中，并且缺乏書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)如何書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)了解不夠深入。除此之外，自身掌握的基礎(chǔ)知識(shí)較弱，在書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確的使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，導(dǎo)致其在記錄患者治療和護(hù)理過(guò)程時(shí)，書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)相對(duì)簡(jiǎn)單。

4 應(yīng)對(duì)醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的解決措施分析

4.1 強(qiáng)化護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)

護(hù)理人員的責(zé)任心在臨床工作中具有重要意義，但是多數(shù)醫(yī)院較容易忽視這一條件。護(hù)理工作者的責(zé)任心對(duì)護(hù)理工作的嚴(yán)密性和精密性產(chǎn)生直接影響。具備較強(qiáng)責(zé)任心的護(hù)理工作者有利于使患者形成一定程度的安全感。在患者的護(hù)理中，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)肅的要求護(hù)理工作者，尤其是新工作的護(hù)理人員，在剛?cè)肼殨r(shí)，醫(yī)院就應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶?，形成?yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，重視患者在醫(yī)院治療中的任何環(huán)節(jié)，將患者的健康放在重要位置。

4.2 強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)法律知識(shí)的了解

護(hù)理工作者的法律意識(shí)淡薄，在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)醫(yī)院安撫患者家屬以及處理糾紛事件會(huì)造成一定影響。因此，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)法律的深入了解，在患者治療過(guò)程中，工作人員只要在書(shū)寫(xiě)醫(yī)院文書(shū)時(shí)出現(xiàn)一次錯(cuò)誤，都有可能為醫(yī)院或自身造成不必要的麻煩。因而，醫(yī)院以及護(hù)理人員都應(yīng)重視法律的重要性，強(qiáng)化對(duì)法律的了解，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，充分認(rèn)知醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)的必要性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量和完整性。

4.3 對(duì)護(hù)理人員實(shí)醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)專訓(xùn)練

醫(yī)院可以舉辦醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，呼吁護(hù)理人員積極參與，使護(hù)理人員在醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中逐漸規(guī)范。訓(xùn)練內(nèi)容包括醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤及問(wèn)題，優(yōu)化護(hù)理人員醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期展開(kāi)相關(guān)知識(shí)座談會(huì)，在會(huì)中將日常出現(xiàn)的文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題總結(jié)出來(lái)，針對(duì)一系列常見(jiàn)問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行分析和討論，經(jīng)過(guò)討論得出應(yīng)對(duì)措施，隨后護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，使護(hù)理工作者深刻記憶，進(jìn)而改善和避免醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的出現(xiàn)。

綜上所述，本院醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)中仍存在問(wèn)題。強(qiáng)化護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)，是提升護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)性的基礎(chǔ)，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)法律知識(shí)的了解以及對(duì)護(hù)理人員實(shí)醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)專訓(xùn)練，是全面優(yōu)化醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要舉措。

參考文獻(xiàn)：

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