79家醫(yī)院718例結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術回顧性研究

關旭 王貴玉 周主青, 周海濤 陳瑛罡 湯慶超 宋軍民 蔡建春鮑傳慶 張宏 劉雁軍 熊治國 吳淼 宋純 鄭陽春 蔣嘉睿 燕速 汪泳胡清林 馬丹 任柯 熊德海 張興宏 楊明睿 白月奎 符煒 李蜀華張詩峰 柳俊剛 莫顯偉 宮紅彥 江波 王鐵 張安平 朱平 付濤胡軍紅 賈文焯 秦長江 蘇琪 王道榮 吳萬慶 趙紫罡 朱洪波 金武勇靖昌慶 李德鋼 劉文志 劉志春 龐黎明 湯東 王小強 楊國山 姚坤厚張學明 趙磊 鐘曉剛 周雷 朱州 白雪峰 陳超武 陳詩偉 陳澤華戴凌 付振保 高峰 高浩 高磊 龔劍鋒 姜勇 介建政 金偉森李德川 李軍 藺宏偉 劉寶林 劉春慶 劉明 孟建彬 邱健 饒貴安孫東輝 孫學軍 邰建東 王志剛 謝光偉 謝銘 韋燁 嚴俊 閻立昆楊豐 楊鶴鳴 楊萬軍 陳路川 葉再生 喻志革 趙中海 鐘鳴 朱玉萍傅傳剛, 王錫山

·論著·

79家醫(yī)院718例結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術回顧性研究

關旭1,2王貴玉2周主青2,3周海濤1,2陳瑛罡2湯慶超2宋軍民2蔡建春2鮑傳慶2張宏2劉雁軍2熊治國2吳淼2宋純2鄭陽春2蔣嘉睿2燕速2汪泳2胡清林2馬丹2任柯2熊德海2張興宏2楊明睿2白月奎2符煒2李蜀華2張詩峰2柳俊剛2莫顯偉2宮紅彥2江波2王鐵2張安平2朱平2付濤2胡軍紅2賈文焯2秦長江2蘇琪2王道榮2吳萬慶2趙紫罡2朱洪波2金武勇2靖昌慶2李德鋼2劉文志2劉志春2龐黎明2湯東2王小強2楊國山2姚坤厚2張學明2趙磊2鐘曉剛2周雷2朱州2白雪峰2陳超武2陳詩偉2陳澤華2戴凌2付振保2高峰2高浩2高磊2龔劍鋒2姜勇2介建政2金偉森2李德川2李軍2藺宏偉2劉寶林2劉春慶2劉明2孟建彬2邱健2饒貴安2孫東輝2孫學軍2邰建東2王志剛2謝光偉2謝銘2韋燁2嚴俊2閻立昆2楊豐2楊鶴鳴2楊萬軍2陳路川2葉再生2喻志革2趙中海2鐘鳴2朱玉萍2傅傳剛2,3王錫山1,2

目的 通過收集國內(nèi)79家醫(yī)院開展的結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES）病例，闡述NOSES術在結直腸腫瘤中的應用現(xiàn)狀及其可行性。方法 本研究最終共納入718例結直腸腫瘤NOSES病例，收集資料包括患者術前一般資料、手術相關資料、術后病理資料以及隨訪資料。結果 患者一般資料顯示：患者平均年齡為59.4±10.8歲，患者平均BMI指數(shù)為22.9±6.3 kg/m2，直腸NOSES術患者占總數(shù)的72.3%，有3.5%的患者接受了術前新輔助治療；術后病理資料顯示，I~IV期患者分別占31.3%，26.8%，30.8%，0.8%；中分化腺癌比例占病例總數(shù)的62.1%，腫瘤最大直徑平均為4.1±1.8 cm，淋巴結檢出數(shù)目平均為13.4±3.5枚。本研究中76.2%的患者行腹腔鏡直腸前切除術聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標本手術；90.4%的患者采用經(jīng)直腸取標本，經(jīng)陰道取標本病例占9.6%；NOSES手術時間平均為210.5±39.4分鐘，術中出血量平均為61.8±23.1 ml，術后排氣時間平均為44.5±10.3小時，術后進食時間平均為64.9±14.6小時，術后住院時間為12.1±4.0天，并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，術后肛門功能障礙者占總數(shù)的1.5%，未發(fā)現(xiàn)陰道功能障礙者。結論 結直腸腫瘤NOSES術在我國廣泛開展，且表現(xiàn)出巨大的推廣潛力。同時，NOSES術符合腫瘤根治術要求，并具有良好的近期療效，因此該技術是一種安全可靠的微創(chuàng)外科技術。

結直腸腫瘤； 經(jīng)自然腔道取標本手術； 腹腔鏡手術； 微創(chuàng)外科

自1991年世界首例腹腔鏡直腸癌手術開展以來，短短20年里以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術，在結直腸腫瘤的外科治療中得到了快速的推廣和普及［1］。越來越多的研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡結直腸手術術后近期療效要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，同時也表現(xiàn)出良好的遠期療效［2-4］。然而，常規(guī)腹腔鏡手術需要在腹壁進行一個輔助切口完成標本取出，這一輔助切口也會引起患者術后疼痛、增加切口并發(fā)癥風險、影響腹壁美容效果，甚至也會給患者帶來長期的不良心理暗示。

如何避免常規(guī)腹腔鏡手術的輔助切口，增加手術微創(chuàng)效果，這一直也是常規(guī)腹腔鏡手術需要克服的主要障礙。經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES） 就 是在這一背景下誕生的一個“微創(chuàng)產(chǎn)物”。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設備完成腹腔內(nèi)手術操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹壁無輔助切口手術，術后腹壁僅留有幾處微小的戳卡疤痕［5］。因此，NOSES術通過巧妙地結合“無疤”理念，即保證腫瘤的根治性切除，又避免了腹壁的輔助取標本切口，從而展現(xiàn)出了良好的微創(chuàng)效果。目前，可以開展NOSES術的組織器官主要涉及結直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等。

自結直腸NOSES術在國內(nèi)開展以來，僅短短幾年時間，就得到了國內(nèi)學者的廣泛認可，并在國內(nèi)多個省市逐漸推廣和普及［6-8］。然而，NOSES術的發(fā)展仍處于探索階段，該技術是否具有良好的可行性和安全性，現(xiàn)階段仍缺少有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持，這也在很大程度上影響了NOSES術在臨床中的開展和應用［9-10］?；诖?，在王錫山教授的號召下，中國NOSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會兩大學術組織共同開展了一項由多個中心參與的大型回顧性臨床研究。該研究通過匯總國內(nèi)近百家中心的結直腸腫瘤NOSES手術病例，來闡述目前NOSES術在國內(nèi)的開展現(xiàn)狀。同時，結合NOSES術患者的基本資料、圍手術期資料、術后病理資料以及隨訪信息進行全面分析總結，進一步論證NOSES術在結直腸腫瘤治療的安全性和可行性，也為NOSES術的推廣和開展提供更加真實客觀的循證醫(yī)學證據(jù)。

資料與方法

一、 患者選擇

本研究納入的患者均來自于中國NOSES聯(lián)盟委員單位。本研究所有患者病理診斷均為結直腸腫瘤，均接受結直腸腫瘤NOSES術。本研究收集的患者資料：（1）患者術前一般資料：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤位置、治療前CEA水平、治療前CA199水平以及是否接受過新輔助治療；（2）手術相關資料：手術方式、手術時間、術中出血量、標本取出方式、標本取出途徑（直腸或陰道）、是否進行預防造口、術后并發(fā)癥、以及是否進行二次手術；（3）患者術后病理資料：腫瘤分化程度、腫瘤大小、腫瘤大體分型、TNM分期、淋巴結檢出個數(shù)、腫瘤上下切緣及環(huán)周切緣、淋巴管侵犯、血管侵犯、神經(jīng)侵犯和治療后TRG分級；（4）術后隨訪資料包括：末次隨訪狀態(tài)、是否進行輔助治療、患者術后肛門的功能狀態(tài)以及陰道的功能狀態(tài)。根據(jù)我國首部《結直腸腫瘤NOSES專家共識》要求，本研究中結直腸NOSES術標本的取出方式包括三種：（1）外翻切除式：將標本經(jīng)直腸外翻至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于低位直腸腫瘤；（2）拉出切除式：將標本經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拉出至體外，并在體外將標本切除，該術式主要適用于中位直腸腫瘤；（3）切除拖出式：標本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術式主要是適用于高位直腸及結腸腫瘤［11］。

二、 數(shù)據(jù)收集平臺

本研究病例數(shù)據(jù)收集依托于醫(yī)渡云科研平臺，通過該平臺中國NOSES聯(lián)盟成立了中國NOSES結直腸癌數(shù)據(jù)中心，可以協(xié)助NOSES病例的實時上傳，并對術后患者進行智能隨訪管理等。

三、 統(tǒng)計學分析

本研究患者資料中的計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示；計量資料采用均數(shù)和標準差進行描述。

結 果

一、 患者術前一般資料

本研究共收集了來自我國79家中心的1 028例行NOSES術的結直腸腫瘤患者，排除手術及病理資料不完整病例，最后本研究共納入718名患者，具體詳見表1。本研究包括男性患者367例，占總人數(shù)的51.1%，女性患者351名，占總人數(shù)48.9%，患者平均年齡為59.4±10.8歲，患者平均BMI指數(shù)為22.9±6.3 kg/m2，其中56.5%的患者BMI處于正常范圍，重度肥胖患者僅占患者總數(shù)的1.3%。根據(jù)結直腸腫瘤的不同部位，行直腸NOSES術患者最多，高達519例，占患者總數(shù)的72.3%，其次是乙狀結腸患者，共128例，占患者總數(shù)的17.8%，其它部位腫瘤行NOSES術要明顯減少。在所有患者中，僅有3.5%的患者接受了術前新輔助治療。其中，21.6%的患者治療前CEA水平要高于正常值范圍，8.4%的患者術前CA199水平要高于正常值范圍。具體信息詳見表2。

表1 各醫(yī)院提供有效NOSES病例數(shù)情況（例）

續(xù)表

續(xù)表

二、患者病理資料

根據(jù)患者術后病理資料顯示，在不同TNM分期中，其中0期患者占總人數(shù)的8.9%，Ⅰ期患者占31.3%，Ⅱ期患者占26.8%，Ⅲ期患者占30.8%，Ⅳ期患者占0.8%。在不同腫瘤分化類型中，中分化腺癌比例最高，占病例總數(shù)的62.1%，粘液腺癌患者僅占0.7%。根據(jù)不同腫瘤大體分型，隆起型和潰瘍型病例居多，分別占總數(shù)的38.3%和37.7%。腫瘤最大直徑平均為4.1±1.8 cm，淋巴結檢出數(shù)目平均為13.4±3.5枚，神經(jīng)侵犯（＋）者占病例總數(shù)的24.2%，血管侵犯（＋）占19.2%，淋巴管侵犯（＋）占16.0%。根據(jù)腫瘤不同浸潤深度，T2期和T3期病例居多，分別占病例總數(shù)的22.3%和31.6%，T4期患者占病例總數(shù)的19.8%。在所有患者中，31.5%的患者出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，僅有0.8%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移。具體詳見表3。

三、圍手術期及術后隨訪相關資料

在所有接受NOSES術的患者中，行腹腔鏡直腸前切除術聯(lián)合經(jīng)自然腔道取標本手術例數(shù)最多，共547例，占病例總數(shù)的76.2%。乙狀結腸切除術占病例總數(shù)的13.9%，左半結腸切除術和右半結腸切除術分別僅占2.1%和1.0%。根據(jù)不同的取標本途徑，高達90.4%的患者采用經(jīng)直腸取標本，經(jīng)陰道取標本病例僅占9.6%。根據(jù)不同的標本取出方式，30.9%的患者采用外翻切除式完成標本取出，35.1%的患者采用拉出切除式，33.7%的患者采用了切除拖出式。對于低位、超低位保肛手術，15.2%的患者同時進行了預防性回腸造口。具體詳見表4。

表2 患者基本資料（例）

此外，對于所有NOSES術，手術時間平均為210.5±39.4分鐘，術中出血量平均為61.8±23.1 ml，術后排氣時間平均為44.5±10.3小時，術后進食時間平均為64.9±14.6小時，術后住院時間為12.1±4.0天。NOSES術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.6%，其中25例患者術后出現(xiàn)吻合口漏，7例患者術后出現(xiàn)吻合口出血，6例患者出現(xiàn)腹腔感染，5例患者出現(xiàn)腸梗阻，23例患者在圍手術期進行了二次手術。根據(jù)隨訪結果表明，11例患者術后出現(xiàn)了不同程度的肛門功能障礙，僅占病例總數(shù)的1.5%，這些患者均進行了低位、超低位直腸吻合保肛手術。根據(jù)目前隨訪資料，并沒有發(fā)現(xiàn)陰道功能異常的報道。

表3 患者術后病理資料

續(xù)表3

討 論

目前，微創(chuàng)手術已經(jīng)成為結直腸腫瘤治療的主要手段，NOSES術作為微創(chuàng)技術的新星，在外科領域內(nèi)越來越多地受到國內(nèi)外學者的青睞和推崇，NOSES術相關的研究和報道也在與日俱增，尤其是對結直腸腫瘤疾病的外科治療［12］。

然而，國內(nèi)外有關NOSES的相關研究多以病例個案報道和小樣本回顧性研究為主，此類研究數(shù)據(jù)往往也無法提供有力循證醫(yī)學證據(jù)，來支持NOSES術的臨床開展和應用［13］。本研究通過收集79家中國NOSES聯(lián)盟會員單位開展的結直腸腫瘤NOSES患者資料，來闡明我國目前結直腸腫瘤NOSES術的開展情況，并論證NOSES術在中國人群中開展的安全性和可行性。

表4 患者手術資料（例）

一、結直腸腫瘤NOSES術在我國的開展現(xiàn)狀

盡管NOSES術用于結直腸腫瘤治療尚處于起步階段，但本研究結果顯示目前國內(nèi)已經(jīng)有近百家中心開始開展結直腸腫瘤NOSES術，這也表明結直腸腫瘤NOSES術在我國現(xiàn)階段的開展已經(jīng)頗具規(guī)模。結合各個中心數(shù)據(jù)可知，絕大多數(shù)醫(yī)生均在近兩年才開始開展NOSES術，而且NOSES術患者例數(shù)也在不斷上升，這也反映出了NOSES術具有巨大的臨床推廣潛力和發(fā)展空間。但由于病例數(shù)據(jù)上傳時間緊，信息內(nèi)容多，很多中心的數(shù)據(jù)并沒有全部提交，此外也有很多上傳的病例信息不完整，這部分數(shù)據(jù)也將在今后繼續(xù)收集和完善。

結直腸腫瘤NOSES術在我國能呈現(xiàn)出如此良好的發(fā)展勢頭，主要歸功于以下幾個因素。第一，腹腔鏡技術近幾年在我國開展的十分廣泛，尤其是對于結直腸疾病的外科治療，其在很多醫(yī)院已經(jīng)成為一種常規(guī)治療手段，同時越來越多的基層醫(yī)院也開始逐漸開展腹腔鏡結直腸手術。因此，腹腔鏡技術的廣泛開展為NOSES術的普及提供了必要的前提和基礎。第二，外科醫(yī)生對腹腔鏡結直腸手術的掌握已經(jīng)日趨成熟，很多外科醫(yī)生也在積極尋找新的方向，來提高腹腔鏡手術的微創(chuàng)效果，但由于器械設備等客觀條件所限，導致腹腔鏡結直腸手術的發(fā)展也進入了瓶頸期。此時NOSES術的出現(xiàn)，喚起了很多已經(jīng)熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫(yī)生對“無疤”微創(chuàng)手術的挑戰(zhàn)，這一點也十分符合微創(chuàng)外科的大勢所趨。第三，NOSES術本身表現(xiàn)出的微創(chuàng)優(yōu)勢也具有極大吸引力。該技術可以避免腹壁輔助切口，最大程度保留腹壁功能，減輕患者術后疼痛，加快患者術后恢復。同時，NOSES術也表現(xiàn)出良好的美容效果，這也避免了切口瘢痕帶來患者長期的不良心理暗示。第四，?？茖W術組織的成立以及快速發(fā)展的網(wǎng)絡媒體也逐漸成為NOSES術推廣普及的重要媒介和平臺，這也為外科醫(yī)生能夠快速、全面、準確地掌握NOSES技術提供了強有力的技術支持和保障。

二、結直腸腫瘤NOSES術的可行性分析

評價結直腸腫瘤NOSES術是否具有可行性和推廣潛力，最直觀有效的評價方式就是通過NOSES術開展的中心個數(shù)以及各中心開展的手術例數(shù)進行評估。本研究結果顯示，國內(nèi)開展結直腸腫瘤NOSES術的中心共有79個，手術例數(shù)超過10例的中心有10家，其中有4家中心手術例數(shù)超過50例以上。此外，從開展時間的角度分析，結直腸NOSES術的開展也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，根據(jù)各中心上傳的數(shù)據(jù)顯示，2013年以前結直腸NOSES術病例總數(shù)僅為74例，2014年共84例，2015年共114例，2016年就已經(jīng)達到220例，2017年截至9月NOSES術例數(shù)就已經(jīng)達到226例。通過這一明顯的上升趨勢可以得知結直腸腫瘤NOSES術具有極大的發(fā)展?jié)摿屯茝V空間，多數(shù)具有腹腔鏡結直腸手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生對于NOSES術也表現(xiàn)出很好的適應性。當然，隨著NOSES理念的不斷推廣以及NOSES技術的規(guī)范完善，結直腸腫瘤NOSES的手術例數(shù)也應該會繼續(xù)保持穩(wěn)步上升的趨勢。

結直腸腫瘤NOSES術適應人群的選擇一直是該技術討論的焦點問題，合理把控NOSES術適應證和禁忌證對規(guī)范NOSES術的開展具有重要意義，也將直接影響NOSES術的臨床推廣應用［14］。根據(jù)中國《結直腸腫瘤NOSES專家共識》中的要求，結直腸腫瘤NOSES術適應人群主要包括：腫瘤浸潤深度以T2~T3為宜，經(jīng)直腸NOSES術的標本環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道NOSES術的標本環(huán)周直徑3~5 cm為宜。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）。結合本研究數(shù)據(jù)結果，NOSES術患者以T2和T3為主，二者分別占總人數(shù)的22.3%和31.6%。根據(jù)腫瘤的大小可知，開展NOSES術的患者腫瘤體積均較小，其中有33.9%的患者腫瘤最大徑＜3 cm，46.8%的患者腫瘤最大徑為3~5 cm，腫瘤最大徑大于5 cm的患者僅占18.5%。在本研究中，56.6%的患者BMI均為正常范圍，BMI指數(shù)大于30的重度肥胖患者僅占總人數(shù)的1.3%。因此，上述數(shù)據(jù)表明，可以開展NOSES術的患者占有很大比例，這也為NOSES技術的開展提供了廣泛的適應人群，也表明該技術具有很好的可行性。此外，本研究數(shù)據(jù)也表明，很多結直腸良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除，或局切失敗者，也選擇了NOSES術進行治療，并取得了很好的臨床療效。在本研究中，T4期結直腸癌占NOSES總人數(shù)的19.8%。對于T4期腫瘤，《結直腸腫瘤NOSES專家共識》中并不建議常規(guī)開展NOSES術，但對于有一定手術經(jīng)驗的團隊可以根據(jù)情況酌情開展，但必須要嚴格把握術中的無瘤操作原則，防治腫瘤發(fā)生醫(yī)源性播散。

在結直腸NOSES手術中，腫瘤位置以直腸和乙狀結腸患者為主，占患者總數(shù)的95.3%，其它腫瘤部位的患者僅占總人數(shù)的4.7%。這主要是由于我國的直腸癌和乙狀結腸癌患者的發(fā)病率要明顯高于其它部位腫瘤。此外，由于直腸和乙狀結腸距離肛門位置近，這也為經(jīng)肛門取標本提供了有利的先天條件，同時也沒有明顯增加手術操作難度。因此，多數(shù)外科醫(yī)生更加青睞于選擇直腸和乙狀結腸的病例來開展NOSES術。

結直腸腫瘤NOSES術取標本的途徑包括直腸和陰道。本研究數(shù)據(jù)顯示經(jīng)直腸取標本的手術例數(shù)占總體的90.4%，經(jīng)陰道取標本NOSES術僅占9.6%。這一結果表明我國結直腸NOSES術多數(shù)均采用經(jīng)直腸取標本途徑。該結果主要由于以下幾個因素：第一，NOSES術適應人群選擇較為嚴格，尤其是剛開展NOSES的外科醫(yī)生，常常會選擇腫瘤體積小的病例，這樣更容易完成經(jīng)直腸取出標本；第二，結直腸手術往往要開放直腸，因此借助直腸這一天然孔道完成標本取出，更符合微創(chuàng)手術的要求，也避免了陰道的取標本切口；第三，由于經(jīng)陰道取標本的近期及遠期療效尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)論證，導致很多外科醫(yī)生不能接受經(jīng)陰道取標本手術；第四，由于經(jīng)陰道取標本僅限于女性患者，這在某種程度上也限制了經(jīng)陰道取標本NOSES術的開展。

三、結直腸腫瘤NOSES術的安全性分析

結直腸腫瘤NOSES術是否能夠廣泛推廣和普及，必須要明確該技術的安全性問題，這也是NOSES術進行臨床開展的重要前提保障。NOSES術安全性問題主要涉及以下幾個方面：術中無菌操作與無瘤操作的嚴格把控、術后并發(fā)癥的發(fā)生率（尤其是腹腔感染與吻合口漏的發(fā)生情況）、術后肛門或陰道的功能狀態(tài)、腫瘤的局部復發(fā)率與患者的遠期生存率。這些問題也是開展NOSES術前必須回答的幾個關鍵問題。

結直腸腫瘤NOSES術的無菌操作一直是最具爭議的話題。誠然，與常規(guī)腹腔鏡相比，NOSES術的一些腹腔內(nèi)操作確實有造成腹腔感染的風險，例如腹腔內(nèi)剖開腸管、吻合器抵釘座經(jīng)肛門置入腹腔等。然而，本研究結果顯示NOSES術并沒有明顯增加腹腔感染風險，在718例NOSES術患者中，術后發(fā)生腹腔感染的病例僅為6例，占總患者數(shù)的0.8%。該結果表明，只要做好充分的腸道準備，熟練掌握手術的操作技巧，術者與助手的密切配合，結直腸腫瘤NOSES術是完全可以符合無菌操作原則的。

此外，NOSES術對無瘤操作也提出了很高的要求。在臨床實踐中，外科醫(yī)生也在不斷總結NOSES術相關的經(jīng)驗和技巧，來防止腫瘤發(fā)生醫(yī)源性播散，比如取標本時無菌保護套的使用以及適應證的嚴格掌握等。根據(jù)本研究術后病理結果顯示：術后標本的環(huán)周切緣和上、下切緣均為陰性結果，這也能夠表明NOSES手術并不影響腫瘤的根治效果。此外，由于本研究多數(shù)患者隨訪時間較短，導致本研究尚無法提供腫瘤的復發(fā)率及遠期生存率等數(shù)據(jù)，來論證NOSES術遠期腫瘤學結果。但是由于行NOSES的患者多為中早期結直腸腫瘤，因此可以預見這些患者的遠期生存率應該是比較樂觀的。當然，我們也十分期待今后長期的觀察和隨訪數(shù)據(jù)。

本研究結果顯示NOSES術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.6%，其中吻合口漏病例數(shù)為25例，占總數(shù)的3.5%，吻合口漏的患者多為低位、超低位吻合保肛手術。其它并發(fā)癥，包括腹腔感染、腸梗阻、吻合口出血等均不足1%。因此，與常規(guī)腹腔鏡比較，NOSES術并沒有明顯增加圍手術期相關并發(fā)癥，同時NOSES術也不會涉及腹壁切口相關的并發(fā)癥。此外，根據(jù)本研究的隨訪數(shù)據(jù)顯示，僅有11例患者術后出現(xiàn)了不同程度的肛門功能損傷，僅占病例總數(shù)的1.5%。同時，所有經(jīng)陰道取標本的病例中，并沒有報道陰道相關的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，在微創(chuàng)外科和功能外科時代，外科手術的原則是在保證完整切除病變的前提下，通過優(yōu)化手術路徑、改善手術操作以及應用先進器械設備等措施，盡可能保留組織器官的正常功能，降低手術對患者生活質(zhì)量的影響，使患者盡快恢復正常工作與生活［15-18］?，F(xiàn)階段NOSES術是對患者腹壁功能影響最小的術式之一，同時兼具美容以及減輕患者術后心理負擔，因此患者能從NOSES術中獲得巨大利益。當然，在臨床工作中，外科醫(yī)生更需時刻保持理性，避免盲目激進地進行NOSES術，一定要注意治療的規(guī)范性與合理性，也只有在規(guī)范中進行創(chuàng)新，這樣才能詮釋微創(chuàng)外科的真正意義。

[ 1 ] 王錫山. 結直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2013, 2(3):106-108.

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Retrospective study of 718 colorectal neoplasms treated by natural orifice specimen extraction surgery in 79 hospitals

Guan Xu1,2, Wang Guiyu2, Zhou Zhuqing2,3, Zhou Haitao1,2, Chen Yinggang2,Tang Qingchao2, Song Junmin2, Cai Jianchun2, Bao Chuanqing2, Zhang Hong2, Liu Yanjun2, Xiong Zhiguo2,Wu Miao2, Song Chun2, Zheng Yangchun2, Jiang Jia Rui2, Yan Su2, Wang Yong2, Hu Qinglin2, Ma Dan2, Ren Ke2, Xiong Dehai2, Zhang Xinghong2, Yang Mingrui2, Bai Yuekui2, Fu Wei2, Li Shuhua2, Zhang Shifeng2, Liu Jungang2, Mo Xianwei2, Gong Hongyan2, Jiang Bo2, Wang Tie2, Zhang Anping2, Zhu Ping2, Fu Tao2, Hu Junhong2, Jia Wenzhuo2, Qin Changjiang2, Su Qi2, Wang Daorong2, Wu Wanqing2, Zhao Zonggang2, Zhu Hongbo2, Jin Wuyong2, Jing Changqing2, Li Degang2, Liu Wenzhi2, Liu Zhichun2, Pang Liming2, Tang Dong2,Wang Xiaoqiang2, Yang Guoshan2, Yao Kunhou2, Zhang Xueming2, Zhao Lei2, Zhong Xiaogang2, Zhou Lei2,Zhu Zhou2, Bai Xuefeng2, Chen Chaowu2, Chen Shiwei2, Chen Zehua2, Dai Ling2, Fu Zhenbao2, Gao Feng2,

Gao Hao2, Gao Lei2, Gong Jianfeng2, Jiang Yong2, Zheng Jiansheng2, Jin Weisen2, Li Dechuan2, Li Jun2, Lin Hongwei2, Liu Baolin2, Liu Chunqing2, Liu Ming2, Meng Jianbin2, Qiu Jian2, Rao Gui’an2, Sun Donghui2,Sun Xuejun2, Ji Jiandong2, Wang Zhigang2, Xie Guangwei2, Xie Ming2, Wei Ye2, Yan Jun2, Yan Likun2, Yang Feng2, Yang Heming2, Yang Wanjun2, Chen Luchuan2, Ye Zaizheng2, Yu Zhige2, Zhao Zhonghai2, Zhong Ming2,Zhu Yuping2, Fu Chuangang2,3,Wang Xishan1,2.1Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021,China;2China NOSES Alliance, Beijing 100021, China;epartment of Gastrointestinal Surgery, Shanghai East Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200120, China

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com; Fu Chuangang, Email:fugang416@126.com

Objective To study the application status and feasibility of natural orif i ce specimen extraction surgery (NOSES) in colorectal neoplasms by collecting the NOSES cases in 79 hospitals around China. Methods A total of 718 cases of NOSES were collected. The data of patients included demographic data, surgical data, postoperative pathology and follow-up data. Results The average age of patients was 59.4±10.8 years, the average BMI is 22.9±6.3 kg/m2, 72.3% of patients

rectal NOSES, and 3.5%of patients received neoadjuvant therapy. Pathological results showed that patients in stage I~IV were 31.3%,26.8%, 30.8% and 0.8% respectively. The proportion of adenocarcinoma was 62.1%, the average diameter of tumor was 4.1±1.8 cm, and the number of lymph nodes was 13.4±3.5. In this study, 76.2% of patients underwent laparoscopic anterior resection combined with NOSES. 90.4% of the patients were treated with rectal specimen extractions and 9.6% by vaginal extractions. The average operation time was 210.5±39.4 minutes, the average blood loss was 61.8±23.1 ml, the average postoperative exhaust time was 44.5±10.3 hours, and the time of postoperative feeding time was 64.9±14.6 hours, the average of postoperative hospital stay was 12.1±4.0 days, the incidence of complications was 10.6%, postoperative anal dysfunction accounted for 1.5% of the total, no vaginal dysfunction was detected. Conclusion NOSES in colorectal neoplasms is widely carried out in China and has shown great potential for promotion. At the same time, NOSES surgery followed the requirement of tumor radical surgery, presenting with good short-term effect. Therefore, this technology is a safe and reliable minimally invasive surgery.

Colorectal neoplasms; Natural orifice specimen extraction surgery; Laparoscopic surgery; Minimally invasive surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.006

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科1；100021 北京，中國NOSES聯(lián)盟2；200120 上海，同濟大學附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科3

國家自然科學基金面上項目（No.81572930）；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院學科帶頭人獎勵基金（No.RC2016003）；國家重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學研究專項（No.2016YFC0905300）；中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程項目（No.2016-I2M-1-001）；北京市科技計劃（No.D171100002617004）

王錫山，Email：wxshan1208@126.com；傅傳剛，Email：fugang416@126.com

2017-10-12）

楊明）

關旭, 王貴玉, 周主青, 等. 79家醫(yī)院718例結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術回顧性研究[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 469-477.