麻黃湯煎服法商榷

李莉 王強

【摘 要】“麻黃湯”是仲景發(fā)汗解表之千古名方。中藥正確煎服法是用藥的最后環(huán)節(jié)問題，清代醫(yī)學(xué)家徐靈臺也說：“煎藥之法最宜深講，藥之效不效全在乎此”，筆者以麻黃湯為例介紹中藥方劑煎服應(yīng)用，拋磚引玉，希同行臨床應(yīng)用時應(yīng)辯證思維、古今借鑒，全程指導(dǎo)合理用藥，使效如桴鼓。

【關(guān)鍵詞】麻黃湯；煎服法商榷

【中圖分類號】R283 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0147-02

“麻黃湯”是出自仲景《傷寒論：辨太陽病脈證治中》發(fā)汗解表之千古名方。

【組成】麻黃去節(jié)，三兩（9克）桂枝去皮，二兩（6克）苦杏仁去皮尖，七十個（12克）炙甘草一兩（3克）

【用法】上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息（現(xiàn)代用法：水煎服，溫覆取微汗）。

煎服法中有麻黃去節(jié)；桂枝去皮；杏仁去皮尖；先煮麻黃，去上沫等方法，筆者就這幾種方法作簡要總結(jié)，以饗讀者商榷。

麻黃去節(jié)問題，歷代有不同認識。最早在漢代《金匱玉函經(jīng)》中提出“折節(jié)益佳”，南北朝《鬼遺方》中有明確提出“去節(jié)”，梁代《本草經(jīng)集注》中則要求“另理通”。以上這些主張可能是使之通透易煎的意思。明代《仁術(shù)便覽》中說：“根治汗，有連根節(jié)全用者”。所以麻黃根與節(jié)不能混為一談。歷代認為麻黃草質(zhì)莖發(fā)汗，根止汗，現(xiàn)代多去根用。麻黃去節(jié)問題，有報道稱節(jié)、節(jié)間、全節(jié)三者小鼠毒性實驗表明，以節(jié)的毒性最大，特別是出現(xiàn)驚厥現(xiàn)象，從古至今要求麻黃去節(jié)是有道理的。亦有報道稱節(jié)所含的生物堿含量為節(jié)間的1/3，但節(jié)的重量僅占全草的3%，生物堿主要集中在節(jié)間（髓部），不去節(jié)對藥效影響不大。

“桂枝”這一藥物名稱始見于唐659年蘇敬《新修本草》。唐以前的桂類藥名稱常用有桂、美桂、筒桂、牡桂、菌桂、皮桂、桂心等，實際是樟科植物桂之皮。從《本草經(jīng)集注》《雷公炮炙論》等書的描述，以及馬王堆出土的實物來看，應(yīng)為較厚的桂皮（身干或粗枝皮，類似今之肉桂）。從《新修本草》的出現(xiàn)“桂枝”藥名推測，唐之前有存在“桂枝”藥名的可能性，但目前未見有可靠文獻證明。唐代直至清代初年（公元618年—1700年），一千多年的時間里，“桂枝”在官修本草或絕大部分影響大的本草書中基本都是指“小枝皮或嫩枝皮”，尤其是在唐宋元三代，因為有官修本草（相當(dāng)于國家藥典）存在校正藥物，可以認為此近800年的時間里，醫(yī)家都以“枝皮”為桂枝的主流。1965年桂枝進入1963年版《中國藥典》，這是中國藥史上首次以國家藥典的形式將桂的嫩枝條定義為“桂枝”。2015版《中國藥典》本品為樟科植物肉桂的干燥嫩枝。性狀描述為：有特異香氣，味甜、微辛，皮部味較濃。桂枝皮部有效成分桂皮醛解熱發(fā)汗作用較強，仲景去皮目的可能減少有效成分，發(fā)汗太過而傷正氣，與覆取微似汗，不須啜粥立意相吻合，但在實際臨床應(yīng)用中幾乎未見有去皮之規(guī)格，筆者認為適當(dāng)減少用量即可。

苦杏仁去皮尖的說法目前定論不一，大多認為皮尖有毒應(yīng)除去，經(jīng)測定種皮中氫氰酸含量為0.09%，種仁中含量為0.27%，皮重約占總重的4%左右，去皮費力費時，看似無必要。有人將帶皮苦杏仁和去皮苦杏仁做苦杏仁苷分解實驗觀察，帶皮苦杏仁平均為40分鐘，去皮苦杏仁平均為12分鐘，可見苦杏仁去皮后更有利于檢出有效成分?！?】現(xiàn)在科學(xué)證明苦杏仁止咳平喘成分為苦杏仁的分解產(chǎn)物氫氰酸，抑制咳嗽中樞發(fā)揮作用，苦杏仁加熱炮制的目的是“保毒”，保護苦杏仁苷不被水解而發(fā)揮作用，在入湯劑煎煮過程中，開始加熱有一段時間的溫度（尤其在37度左右）適合苦杏仁酶發(fā)揮作用，使苦杏仁苷迅速酶解生成氫氰酸而逸散，藥效喪失。因此2015版《中國藥典》用法為“生品苦杏仁入煎劑后下”就是為了保存藥效。苦杏仁炮制一般用燀制法，將苦杏仁投入10倍量的沸水中加熱約5分鐘至種皮微膨時取出。破壞苦杏仁酶和提高苦杏仁苷的煎出率，以燀的方法最好?！?】

麻黃湯“上沫”令人煩。唐代《千金方》中說：“先煮二、三沸，掠去沫……不爾令人煩”，由此可見“煩”的物質(zhì)似在其“沫”?！独坠谥普摗分姓f：“煎三、四十沸……掠去上沫盡，漉出，干用之。”總之，歷代本草對麻黃的煎煮法都是為了麻黃致“煩”，防止強烈的發(fā)汗作用。筆者結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究認為：麻黃中有效成分主要以麻黃堿和偽麻黃堿為主。麻黃中揮發(fā)油有發(fā)汗的作用。麻黃堿可直接激動腎上腺受體，也可通過促進腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而間接激動腎上腺素受體。一般中樞興奮作用較顯著，具有松弛支氣管平滑肌、興奮心臟、收縮血管、升高血壓等作用。較大劑量能興奮大腦皮層和皮層下中樞，引起精神興奮、失眠、不安和肌肉震顫等癥狀。偽麻黃堿主要通過促進去甲腎上腺素的釋放，間接發(fā)揮擬交感神經(jīng)作用；具有選擇性的收縮上呼吸道毛細血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀，對全身其他臟器的血管無明顯收縮作用，對心率、心律、血壓和中樞神經(jīng)無明顯影響，筆者分析可能令人煩的主要成分為麻黃堿類成分。因因煎煮要先用水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，因為游離的麻黃堿可溶于水，但偽麻黃堿由于較穩(wěn)定的分子內(nèi)氫鍵結(jié)構(gòu)在水中的溶解度較麻黃堿小，故筆者認為“上沫”主要成分可能主要是麻黃堿，“去上沫”降低毒性?！?】因麻黃堿較易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)等藥理作用而致令人煩，故煎煮中先去“上沫”是有一定道理的?？嘈尤试诼辄S湯中主要成分苦杏仁苷具有羥基腈結(jié)構(gòu)，呈酸性；甘草中主要成分甘草酸呈酸性；桂枝主要成分桂皮醛、桂皮酸等酸性成分。【4】麻黃湯中藥物群煎時麻黃主要有效成分揣測有去“上沫”的少量麻黃堿和主成分偽麻黃堿均能溶于熱水，但由于偽麻黃堿的酸性鹽類較麻黃堿更易溶于水，少量麻黃堿鹽可能形成沉淀而隨藥渣濾除，故筆者分析藥物群煎后可能偽麻黃堿的煎出率較高，藥理作用較強。

通過以上分析筆者認為麻黃湯處方配伍如下：麻黃先煎（9克）桂枝（6克）燀苦杏仁（12克）蜜炙甘草（3克）。

注意事項：1.先煎麻黃去上沫。2.其它三味藥應(yīng)先適量冷水浸泡30分鐘以上，使水分浸潤藥材組織，有利于有效組分煎出。3.麻黃中有麻黃堿類成分，屬于興奮劑范疇，運動員慎用。4.處方中應(yīng)用生苦杏仁時，應(yīng)搗碎后下。5.本方發(fā)汗力較強，傷陰耗血，陰血不足者禁用。以微微汗出為佳，若不出汗，可服熱粳米粥以助藥力。6.因需發(fā)汗解表，湯劑應(yīng)溫?zé)岱?/p>

經(jīng)方正確辯證應(yīng)用可謂效如桴鼓，但時過境遷，今古略有差異，我們應(yīng)認真推敲分析，結(jié)合現(xiàn)代有關(guān)中藥藥理及組方研究實踐應(yīng)用，繼承而不泥古，發(fā)揚而不理宗。以發(fā)展的眼光辨證用藥，提高臨床用藥的安全性和有效性，才能使經(jīng)方歷久彌新，更加綻放中醫(yī)傳統(tǒng)文化的精彩，為人類造福。

參考文獻

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