根管機(jī)械預(yù)備后牙根折裂的影響因素及預(yù)防

苗靜 繆羽

【摘 要】鎳鈦合金根管銼自1988年使用以來，在醫(yī)療領(lǐng)域越來越得到廣泛的認(rèn)可及普及。機(jī)用鎳鈦器械具有超彈性和抗扭曲性已成為根管預(yù)備的主流，明顯提高根管治療的成功率和減少臨床工作者的疲勞，但同時也使根部牙本質(zhì)變薄，根折產(chǎn)生。本文結(jié)合機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)和根管機(jī)械預(yù)備后牙根折裂的影響及預(yù)防做一綜述。

【關(guān)鍵詞】機(jī)用鎳鈦器械；牙根折裂；根管機(jī)械預(yù)備

【中圖分類號】R781 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0133-01

控制感染是現(xiàn)代根管治療術(shù)的核心原則，一方面是通過根管預(yù)備徹底去除感染物質(zhì)，另一方面是通過生物相容性良好的材料嚴(yán)密充填根管，達(dá)到杜絕再感染的目的，以完成根管充填的最終目標(biāo)。近年來鎳鈦合金制造器械已成為根管預(yù)備中的主流器械，鎳鈦器械因其極超彈性可大幅度降低其在彎曲根管預(yù)備中的偏移；同時采用大錐度設(shè)計，更易于形成利于根管沖洗和充填的連續(xù)形態(tài)，提高臨床療效[1]。在根管治療中，隨著鎳鈦器械的廣泛應(yīng)用，機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備根管后牙根折裂的發(fā)生率也越來越高，本文針對這一問題的國內(nèi)外現(xiàn)狀做一綜述。

1 機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)

1.1變錐度旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼系統(tǒng)

Protaper Universal旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)的設(shè)計在于“漸進(jìn)性的變錐度設(shè)計”，不同型號的鎳鈦銼因其切割區(qū)域不同有不同的錐度；凸三角形的設(shè)計提高了切割效率而減少器械疲勞，避免器械分離的發(fā)生；鎳鈦銼的凹槽型挫體設(shè)計能使器械在旋轉(zhuǎn)進(jìn)入根管過程中減少對根管壁的嵌入損傷，有效的將碎屑排除根管；成形銼采用引導(dǎo)性尖端設(shè)計，使器械在深入根管壁時不損傷根管壁，既增加了切割效率又不引起根尖偏移[2]。有學(xué)者在實驗中發(fā)現(xiàn) Protaper不管是在連續(xù)旋轉(zhuǎn)模式還是往復(fù)旋轉(zhuǎn)模式下產(chǎn)生的微裂數(shù)均明顯比 Protaper Next多，也就是說 Protaper Next更優(yōu)于 Protaper[3]。這可能與 Protaper Next器械剖面上采用呈矩形雙側(cè)對稱的設(shè)計，這種設(shè)計使轉(zhuǎn)動軸中心的旋轉(zhuǎn)被抵消，器械做搖擺旋進(jìn)運動，進(jìn)一步減少了器械與牙本質(zhì)接觸，有效的減少了器械對根管壁的過度切削及器械上的應(yīng)力分布降低器械折斷率。

1.2恒定錐度旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼系統(tǒng)

恒定錐度旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼系統(tǒng)以Twisted File （TF）旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)為代表， TF器械在制作工藝方面與其他鎳鈦器械不同，采用了R-phase熱處理、擰制和表面涂層技術(shù)，其抗疲勞性能和抗扭斷性能得到了明顯的提高[4]。TF銼尖端設(shè)計為無切削效力的引導(dǎo)性尖端，可有效防止器械折斷；TF預(yù)備根管所需要的器械數(shù)量少， 預(yù)備時間最短， 與以往研究結(jié)果相似[5]，預(yù)備彎曲度> 35°的重度彎曲根管時， TF 對根管的拉直度最小[6]。

1.3自適應(yīng)鎳鈦銼系統(tǒng)

2010年問世的Self-adjusting File（SAF）與以往的鎳鈦銼相比有以下特點：SAF采用中空的薄壁圓柱形網(wǎng)格狀設(shè)計，具有良好的形態(tài)適應(yīng)性和可壓縮性，螺紋網(wǎng)格的表面因被輕度磨蝕而使得可在進(jìn)退運動中去除牙本質(zhì)[7]。SAF為一次性根管銼，根管預(yù)備同時伴隨根管化學(xué)沖洗，既能順應(yīng)根管彎曲方向，也能順應(yīng)根管形態(tài)，自動調(diào)節(jié)根管橫截面為不同形態(tài)。組織學(xué)切片顯示，SAF鎳鈦銼與ProTaper鎳鈦銼同時對橢圓形根管進(jìn)行預(yù)備，得出SAF預(yù)備后頰舌側(cè)剩余牙髓組織較少[8]；使用SAF鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備時，機(jī)頭垂直向震動，模擬銼法同時做小幅度圓周運動。

1.4單銼回旋式鎳鈦銼系統(tǒng)

單銼回旋式鎳鈦銼系統(tǒng)目前有兩中器械：Reciproc和Wave One。以 Wave One為例，Wave One鎳鈦銼銼針采用經(jīng)過特殊處理的鎳鈦合金材料 M- Wire加工成型，尖端頂端橫截面采用凸三角形設(shè)計，反向切割，操作時通過回旋式、逆時針旋轉(zhuǎn)較大角度完成切割功能，順時針回旋較小角度釋放應(yīng)力，往復(fù)進(jìn)行3次完成一圈的切削，該設(shè)計提高了器械的靈活性，凸三角形設(shè)計尖端工作刃具有良好的形態(tài)適應(yīng)性，可與根管不同彎曲形態(tài)相統(tǒng)一。操作模擬平衡力法在根管預(yù)備回旋進(jìn)入時采用順逆時針交替進(jìn)行的回旋方式運動模式[9]，增強(qiáng)金屬的抗疲勞性，降低器械折斷，延長了使用壽命。Wave One鎳鈦銼易于臨床醫(yī)生掌握及使用，大大降低成本，提高效率，縮短治療時間，馬達(dá)精確的往復(fù)設(shè)置，降低該器械在根管內(nèi)折斷的風(fēng)險。

2 根管機(jī)械預(yù)備后牙根折裂的影響因素

2.1牙根發(fā)育缺陷和解剖因素

發(fā)育性根折是牙根在形成過程中本身結(jié)構(gòu)發(fā)育有缺陷所致，臨床上牙根折裂通常發(fā)生在雙側(cè)同名牙的對稱部位。牙齒解剖特點本身存在復(fù)雜性和變異性，體現(xiàn)在根管長度、寬度、數(shù)目，彎曲方向及程度，形態(tài)、牙本質(zhì)硬度、側(cè)副根管及根尖形態(tài)等均可對微裂造成影響[10]，加之牙增齡性變化及某些病理因素的影響，使根管系統(tǒng)更趨于復(fù)雜化。Versluis等認(rèn)為：因預(yù)備的器械為圓形，圓形根管內(nèi)各部位力的作用點分布均勻，而橢圓形的根管因器械對頰舌向力作用高度集中，所產(chǎn)生的應(yīng)力分布不均，在根尖區(qū)出現(xiàn)了較大的壓應(yīng)力和較大的拉應(yīng)力，在應(yīng)力集中處牙體硬組織發(fā)生應(yīng)力疲勞，疲勞損傷的積累易引起牙本質(zhì)折裂[11]。

2.2牙周組織的局部慢性炎癥

牙周組織的局部慢性炎癥使牙周支持組織高度降低，牙槽骨吸收而使臨床牙冠變長，冠根比例失調(diào)，牙周膜內(nèi)的應(yīng)力隨牙槽骨高度的降低而增大，牙齒受力的方向發(fā)生移位[12]，牙所受力之間失去平衡，易發(fā)生合創(chuàng)傷而增加了牙根折裂的風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為牙根折裂是牙周牙髓病變，牙槽骨高度降低使牙根暴露在炎癥環(huán)境中而易因各種刺激發(fā)生牙根折裂。牙周膜作為連接牙骨質(zhì)和牙槽骨間的紐帶，主要功能是抵抗和調(diào)節(jié)咀嚼過程中牙所承受的壓力。在一定條件下牙周膜可發(fā)生功能適應(yīng)性改建，當(dāng)需要功能增強(qiáng)時，牙周膜寬度可增加50%，膠原纖維束厚度也隨之增加。研究表明，健康牙周膜的厚度在一定范圍內(nèi)可保護(hù)牙根緩沖外力的沖擊，免受外力傷害。

2.3醫(yī)源性因素

選擇大錐度鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備過程去除牙體組織過多，加之患牙自身的彈性模量下降，使剩余牙本質(zhì)壁變薄，增加了牙折的風(fēng)險。Wilcox等報道鎳鈦預(yù)備根管至根管橫徑的 20%～30%不會發(fā)生牙根折裂，約30%的牙根預(yù)備后出現(xiàn)隱裂線；當(dāng)使用大錐度鎳鈦銼將根管橫徑擴(kuò)大至40%時則出現(xiàn)牙根縱裂[13]?；瘜W(xué)預(yù)備時，長時間使用濃度較高的沖洗劑其抑菌殺菌能力及溶解壞死物能力增加，但是，其組織刺激性和細(xì)胞毒性也增加，使牙本質(zhì)的彈性模量大幅度降低，抗折強(qiáng)度降低；根管充填時垂直方向或側(cè)向加壓的壓力過大，以及釘、樁的摘和戴均有可能引起牙根折裂。

2.4器械設(shè)計缺陷

鎳鈦器械在根管預(yù)備時長時間作用于根管壁而對牙本質(zhì)產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張力，當(dāng)該力超過牙本質(zhì)的拉力極限值時，將導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生。研究表明： Protaper Universal及手用不銹鋼根管預(yù)備器械在根管預(yù)備過程中較易產(chǎn)生牙根裂紋[14]。提示Protaper Universal及手用不銹鋼預(yù)備器械可能存在一定的設(shè)計缺陷，使用該類器械進(jìn)行根管預(yù)備可能導(dǎo)致牙根折裂的發(fā)生。Priya 等研究發(fā)現(xiàn)，ProTaper Next不管使用連續(xù)旋轉(zhuǎn)模式還是往復(fù)旋轉(zhuǎn)模式進(jìn)行根管預(yù)備時，所產(chǎn)生的牙本質(zhì)微裂數(shù)均明顯比少于ProTaper[3]。這可能提示ProTaper預(yù)備器械存在一定的設(shè)計缺陷。

3 根管機(jī)械預(yù)備后牙根折裂的預(yù)防措施

為了避免牙根折裂，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握牙齒解剖形態(tài)，牢記標(biāo)準(zhǔn)入口洞型，嚴(yán)格遵循操作原則，不斷積累對各種復(fù)雜臨床病例的處理經(jīng)驗，學(xué)會配合使用顯微鏡及 CBCT等輔助檢查設(shè)備；在進(jìn)行根管預(yù)備過程中，不使感染擴(kuò)散，不增加新感染，盡可能清除根管內(nèi)感染的同時要減少對根管壁的過度切削[15]，根據(jù)牙根的具體情況選擇合適的鎳鈦器械，掌握各種鎳鈦器械的優(yōu)缺點；此外，根管治療后通過降低牙尖斜度消除牙合干擾等措施，減少側(cè)向力的產(chǎn)生，減少牙折風(fēng)險，延長牙齒使用壽命。

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