人工肝血漿置換術(shù)股靜脈置管的護(hù)理體會(huì)

王倩

【摘 ?要】目的：探討人工肝血漿置換術(shù)患者置管期間的護(hù)理，以減少置管期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，減輕患者痛苦。方法：收集總結(jié)我科2016年11月至2017年11月期間30例患者進(jìn)行人工肝治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn) ?結(jié)果：30例行人工肝治療的患者中，發(fā)生置管處滲血者10例，滲液者3例，無一例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，脫落，下肢深靜脈血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染者。結(jié)論：有效的護(hù)理措施對人工肝治療的順利進(jìn)行，減少置管期間并發(fā)癥具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】人工肝;股靜脈置管;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472.9 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0188-02

人工肝血漿置換術(shù)是指血漿置換和血液吸附技術(shù)，即溶解在血液中致炎物質(zhì)或毒素被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，借以從血液中清除炎癥物質(zhì)和毒物。臨床常見的人工肝置管方式有頸靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈置管。股靜脈粗而固定，除伴行的股動(dòng)脈和神經(jīng)外，周圍無特殊組織和器官，置管操作容易成功，且危險(xiǎn)性較少，并能滿足人工肝治療時(shí)血流量的需要，[1]在無感染及堵塞等情況下可留置數(shù)周，反復(fù)使用，因此常作為人工肝治療時(shí)首選的建立血管通路的部位。[2]人工肝血漿置換術(shù)在臨床治療重癥肝炎過程中通常可以取得較好的效果，但有學(xué)者表明：針對重癥肝炎采取人工肝治療過程中，有必要配合有效的護(hù)理方法，以進(jìn)一步提升對重癥肝炎患者的治療療效。[3]現(xiàn)將護(hù)理及體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2016年11月至2017年11月期間我科進(jìn)行人工肝治療的患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡22-68歲，平均年齡40.3歲。慢性重癥肝炎9例，慢加亞急性肝衰竭12例，急性重癥肝炎5例，急性黃疸型肝炎3例，藥物性肝損害1例。診斷符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議的修訂標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理方法

2.1置管前護(hù)理：

2.1.1心理護(hù)理：人工肝作為治療重癥肝炎的一種特殊方法，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且費(fèi)用高，患者及家屬對治療的效果和成功率認(rèn)識(shí)不夠，尤其是經(jīng)濟(jì)比較困難的，擔(dān)心人才兩空。病人往往存在焦慮，抑郁，恐懼等不良情緒。[4]護(hù)理人員要加強(qiáng)術(shù)前宣教，治療前告知患者人工肝治療的相關(guān)知識(shí)，治療的方法和目的，可能遇到的情況和處理措施，介紹治療過程中的配合及注意事項(xiàng)以及治療后注意事項(xiàng)等。[5]可鼓勵(lì)患者向行人工肝治療取得良好效果的病友交流學(xué)習(xí)，使其增強(qiáng)信心，保持良好的心態(tài)配合治療。

2.1.2做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備：人工肝治療過程中常出現(xiàn)過敏反應(yīng)，低血壓，低血鈣，出血等并發(fā)癥，[6]因此術(shù)前應(yīng)抽血查患者的血常規(guī)，生化檢查，凝血功能等，[7] 詢問有無過敏史，出血征兆，測量生命體征，了解患者的基本資料。加強(qiáng)治療環(huán)境的消毒管理，調(diào)節(jié)室溫在22-26℃，備齊治療所需物品、藥品、搶救藥品、器材等。

2.2置管期間護(hù)理：

2.2.1定期維護(hù)管路，預(yù)防管路堵塞：股靜脈置管患者應(yīng)每日進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理：護(hù)理時(shí)取下肝素帽，先抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素封管液，并觀察有無血凝塊;確定通暢、無血凝塊后，用生理鹽水10-15ml沖洗導(dǎo)管，再用肝素溶液正壓封管，以防導(dǎo)管堵塞;若抽液不暢，嚴(yán)禁推注，以免發(fā)生血栓塞。[8][9]

2.2.2適當(dāng)活動(dòng)，避免出血：患者經(jīng)過3-5小時(shí)的治療，以及導(dǎo)管的留置，會(huì)感到疲憊不適尤其是肢體的不適，而過多的活動(dòng)或幅度過大可使局部出現(xiàn)滲血，出血或?qū)Ч芩ㄈ绊憣?dǎo)管的再次使用。 因此術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要囑患者絕對臥床休息，行股靜脈穿刺的患者，6-8h內(nèi)穿刺側(cè)肢體不宜屈曲用力，避免向患側(cè)位，以防置管穿刺點(diǎn)局部受壓引起出血。[10]護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)置管處有滲血或出血應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)止血，待血止后無菌換藥。

2.2.3下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防及發(fā)生后的處理：每日對股靜脈進(jìn)行評估，皮膚溫度、色澤及感覺。檢查患者有無Homans征或Lukes征。長期臥床者，應(yīng)抬高患肢20-30cm，并注意肢體保暖，按摩下肢，以促進(jìn)下肢靜脈回流。[11] 如發(fā)現(xiàn)患肢疼痛時(shí)間過久、明顯腫脹感，周徑變大，周圍皮膚溫度增高、潮紅、發(fā)紺，通知醫(yī)生判斷是否形成下肢深靜脈血栓。[12]一旦發(fā)生DVT，應(yīng)配合醫(yī)生在抗凝的基礎(chǔ)上應(yīng)用溶栓治療，必要時(shí)行手術(shù)取栓。[13]

2.2.4預(yù)防及控制感染：因重型肝炎患者肝功能受損，機(jī)體免疫力大幅下降，術(shù)中插管并留置易并發(fā)感染，[14]因此院內(nèi)感染的控制對重癥肝炎病情發(fā)展和預(yù)后有重要的意義。

2.2.5妥善固定，防止管路滑脫：護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每班檢查深靜脈置管是否固定良好，透明敷貼是否平整無卷邊。在導(dǎo)管使用過程中，建議患者使用時(shí)間不超過1個(gè)月。

2.2.6敷料護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)做好交接班工作，觀察患者置管部位是否出現(xiàn)紅腫，感染，導(dǎo)管脫出，敷料滲血等情況?；颊呷舫霈F(xiàn)出汗量增加，局部出血，敷料變潮等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。護(hù)理人員佩戴無菌手套，應(yīng)用碘伏進(jìn)行消毒，自然風(fēng)干后更換敷料。更換后需要標(biāo)注導(dǎo)管種類，長度，插管時(shí)間及護(hù)理人員的簽字。[19]

2.3拔管的護(hù)理：

拔管后局部加壓30min，若無滲血及出血，再用沙袋（1200g）局部壓迫6h，[20]囑患者置管側(cè)肢體制動(dòng)6h，觀察局部有無出血及血腫形成。肝功能衰竭患者常常伴有凝血功能障礙，如有滲血現(xiàn)象，需延長按壓時(shí)間，必要時(shí)用止血藥物治療。[21]

3 健康宣教：

重癥肝炎患者往往自身抵抗力低，加之深靜脈置管增加了感染的機(jī)會(huì)。因此要告知患者及家屬減少探視，病房每天通風(fēng)換氣，注意個(gè)人衛(wèi)生，同時(shí)注意保暖，避免感冒。

4 體會(huì)：

行深靜脈置管治療的患者，在穿刺之后很容易出現(xiàn)相關(guān)部位的感染，導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管松動(dòng)或脫落等情況。[24]因此在治療的過程當(dāng)中還需選擇比較合適的靜脈穿刺方式，同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管留置期間的護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持導(dǎo)管通暢并向患者及家屬講解并發(fā)癥的預(yù)防措施，盡量減少出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，減輕患者痛苦并保證人工肝治療的順利進(jìn)行。

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