骨性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀分析

【摘? 要】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病率較高。這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，極易受到損傷、慢性勞損等。近年來(lái)，中國(guó)人民的生活水平有了很大的提高，肥胖的人越來(lái)越多。此外，人口老齡化進(jìn)程加快，老年人身體機(jī)能逐漸退化，使得膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者逐年增多。對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療，王堯應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉、非藥物治療、健康教育、理療、藥物治療、手術(shù)治療等，王堯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的是盡量減少關(guān)節(jié)疼痛和肢體殘疾。為了達(dá)到更好的治療效果，需要注意臨床治療方法的合理選擇，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的病因及治療進(jìn)展進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】骨性關(guān)節(jié)炎;病因;臨床特征;治療現(xiàn)狀

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0350-02

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性進(jìn)行性疾病，在全世界范圍內(nèi)發(fā)生致殘和致畸的幾率很高。其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)基質(zhì)解體，軟骨細(xì)胞明顯減少，其中以KOA最常見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國(guó)，15%的人患有關(guān)節(jié)病，其中43%是OA患者。關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與年齡的增長(zhǎng)成正比。女性患者的發(fā)病率高于男性。65歲以上人群患病率高達(dá)68%[1]。目前，KOA的主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。根據(jù)K-L KOA的影像學(xué)分類(lèi)，將X線平片KOA成像分型分為5級(jí)，0～4分。分?jǐn)?shù)越大，病情越嚴(yán)重。根據(jù)k-l分類(lèi)和患者的臨床癥狀、體征，選擇最合適的治療方案是必要的。

1病因及臨床特征

1.1病因 根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因是否有其他全身和局部的致病因素，可分為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的病因尚不十分清楚。一般認(rèn)為可能與肥胖、年齡、性別、職業(yè)等因素有關(guān)。對(duì)于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床上往往很難準(zhǔn)確確定病因，檢查也很麻煩。臨床檢查時(shí)，要求有關(guān)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查其他致病因素，作出最終診斷。繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的致病因素很多，可以更好地界定。經(jīng)分析，主要原因是長(zhǎng)期慢性磨損、關(guān)節(jié)損傷、炎癥等。

1.2臨床特征 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，患者會(huì)有一系列的特點(diǎn)，這將影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，降低患者的生活質(zhì)量。其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)性疼痛加重等。在客觀體征方面，可有發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。病情嚴(yán)重的患者關(guān)節(jié)腔會(huì)流膿，膿液會(huì)被切開(kāi)引流，通過(guò)檢查可以發(fā)現(xiàn)有病原菌存在。

2治療進(jìn)展綜述

2.1口服藥物治療

2.1.1癥狀緩解藥物

2.1.1.1 NSAID NSAID通過(guò)抑制環(huán)氧化酶在前列腺素合成中發(fā)揮作用，從而控制炎癥的發(fā)展。然而，非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)限制了其作為臨床一線藥物的長(zhǎng)期使用，包括增加皮疹、過(guò)敏、心血管疾病、腎損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。最常見(jiàn)的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥可能是無(wú)癥狀的，或可能導(dǎo)致胃和小腸通透性增加，甚至出血、糜爛、潰瘍、穿孔、間隔狹窄和空腸。回腸功能障礙，有時(shí)致命。雖然NSAID KOA（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）治療中發(fā)揮了巨大作用，但由于其不良反應(yīng)，如關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑，如硫酸氨基葡萄糖、氨基葡萄糖鹽酸鹽、硫酸軟骨素（CS）和雙醋瑞因，逐漸被其他藥物所取代，這也能改善患者的癥狀，延緩軟骨退變，與非甾體抗炎藥有相似或更好的治療效果，可減少胃腸道不良事件的發(fā)生。

2.1.1.2其他常用癥狀緩解藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥，如乙酞氨基酚、布洛芬;非阿片類(lèi)藥物，如曲馬多;阿片類(lèi)藥物，如嗎啡、可待因。這些藥物已廣泛應(yīng)用于治療OA，減輕疼痛和關(guān)節(jié)腫脹。然而，由于解熱鎮(zhèn)痛藥物的抗炎作用較弱，它們大多用于k-L1患者或與nsaid聯(lián)合治療2級(jí)關(guān)節(jié)炎患者。至于非阿片類(lèi)和阿片類(lèi)藥物，由于其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，長(zhǎng)期成癮，很少通過(guò)口服給藥來(lái)緩解癥狀，但多用于不能止痛或有禁忌癥的關(guān)節(jié)炎患者，以及術(shù)后OA患者。

2.1.2延緩病情進(jìn)展藥物

2.1.2.1氨基葡萄糖 研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑的應(yīng)用是治療OA較為合理的藥物，它不僅能刺激軟骨組織中蛋白多糖和膠原的合成，還能抑制膠原酶和蛋白多糖降解酶的活性。減少蛋白多糖和膠原蛋白的降解。氨基葡萄糖是葡萄糖的羥基被氨基取代的化合物。它也是軟骨組織的主要成分[3]。它以葡萄糖胺聚合物的形式存在。它具有滲透性，能吸收水分，使軟骨膨脹，抵抗軟骨的壓縮應(yīng)力。葡萄糖胺還能提高滑膜產(chǎn)生透明質(zhì)酸（HA）的能力，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA的正常水平。葡萄糖胺是一種天然的葡萄糖胺，用于治療OA，調(diào)節(jié)軟骨膠原的合成，具有溫和的抗炎作用[4]。

2.1.2.2 CS? CA是一種廣泛應(yīng)用OA治療的糖胺聚糖軟骨保護(hù)劑。CS被吸收后作用于關(guān)節(jié)軟骨，減緩OA的進(jìn)展。其作用機(jī)制與葡萄糖胺類(lèi)似。CS可顯著緩解KOA（的癥狀，該機(jī)制是糖胺聚糖生物合成的第一底物，同時(shí)還產(chǎn)生與軟骨保護(hù)相關(guān)的其他軟骨蛋白多糖。由于蛋白多糖在軟骨親水功能中起著重要作用，增加蛋白多糖的合成可能有助于改善OA[5]。CS治療OA的特點(diǎn)是抑制基質(zhì)結(jié)構(gòu)蛋白的減少，逆轉(zhuǎn)過(guò)度合成的分解代謝過(guò)程，減少前列腺素E2的產(chǎn)生，干擾核因子kb-dna與軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的結(jié)合。CS在減輕疼痛和改善lequesn指數(shù)方面比安慰劑更有效，但同時(shí)增加了腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。研究人員得出結(jié)論[6]，盡管CS的治療過(guò)程很長(zhǎng)，但在整個(gè)試驗(yàn)期間，有效率是一致的，并逐漸增加。即使在治療結(jié)束后停止治療，效果也比非甾體抗炎藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。CA作為OA的緩解藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，但由于其特殊的分子組成，其作用范圍相對(duì)而言存在一定的局限性。

2.2關(guān)節(jié)腔藥物注射治療

2.2.1透明質(zhì)酸鈉? 羅馬大學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)中心對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)注射（IA）治療OA的臨床標(biāo)準(zhǔn)的適用性提出了共識(shí)。IA注射液是治療OA的一種侵入性藥物。將治療藥物直接注入關(guān)節(jié)腔。常用的治療藥物有類(lèi)固醇激素、透明質(zhì)酸、富血小板血漿（PRP）[7]。IA HA是KOA的有效治療方案。AAAOS治療關(guān)節(jié)疾病的指南中也推薦了這一點(diǎn)。認(rèn)為該方法能減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)損傷。

2.2.2 PRP? PRP也已成為IA的常見(jiàn)藥物。PRP是從病人血液中離心得到的一種血小板濃縮物。其中血小板、致密顆粒中活性蛋白種類(lèi)非常豐富，據(jù)統(tǒng)計(jì)近1600種，其中顆粒中含有表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等，作為活性蛋白，它們均對(duì)關(guān)節(jié)軟骨愈合具有較好的促進(jìn)作用。除此之外，致密顆粒中存在多巴胺、組胺、腺苷三磷酸、鈣、血清素以及腺苷二磷酸等，對(duì)于退化組織再生也有積極的促進(jìn)能效[8]。比較試驗(yàn)表明[9]，KOA治療膝關(guān)節(jié)炎優(yōu)于HA。PRP與生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的有效結(jié)合也被證明能增加內(nèi)源性ha的含量。Kon等人說(shuō)明PRP注射液對(duì)關(guān)節(jié)退行性變程度低的青年患者是安全的，具有減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的潛力。

2.3.外科手術(shù)治療

2.3.1關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理? 關(guān)節(jié)鏡檢查后疼痛減輕，恢復(fù)快。KOA成功率約為70%。該手術(shù)為KOA保守治療失敗的老年患者提供了較好的選擇。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)OA的治療中具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，隨著KOA微創(chuàng)治療觀念的不斷完善和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅局限于癥狀改善，延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)展，延緩了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的保守治療，但仍有一定的局限性。也可以適當(dāng)修復(fù)局部軟骨缺損，從而盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性。

2.3.2脛骨高位截骨術(shù)（HTO）/脛骨近端截骨術(shù)? 1958 KOA首次應(yīng)用HTO矯正膝關(guān)節(jié)畸形。在考文垂于1965年發(fā)表HTO的長(zhǎng)期研究結(jié)果后，該手術(shù)被擴(kuò)展到治療內(nèi)側(cè)室關(guān)節(jié)炎。截骨術(shù)是通過(guò)改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)外腔的負(fù)荷分布，減輕關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)退變過(guò)程，最終延緩tka的發(fā)生。目前，HTO技術(shù)得到了改進(jìn)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)畸形的類(lèi)型和病變程度，實(shí)施了外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)、內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)、穹窿截骨術(shù)、雪佛龍截骨術(shù)、使用外固定器逐步矯正膝關(guān)節(jié)畸形等多種手術(shù)方式，且每種手術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥。

2.3.3單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）/單骼置換術(shù)? 與HTO相比，UKA在功能改善、疼痛評(píng)估、并發(fā)癥發(fā)生率等方面表現(xiàn)更好。雖然接受HTO治療的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，外翻HTO有利于青年患者更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但UKA更適合老年患者，患者康復(fù)時(shí)間短，功能恢復(fù)快，UKA有提高患者遠(yuǎn)期療效的趨勢(shì)。UKA還能提供更好的生活質(zhì)量，縮短完全負(fù)重前的康復(fù)時(shí)間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。對(duì)于65歲以上的患者，每多活一年，有1.5倍的HTO失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此，與HTO相比，UKA更適合老年患者。準(zhǔn)確掌握骨性關(guān)節(jié)炎患者的年齡、活動(dòng)度、骨性關(guān)節(jié)炎的分型、患者的選擇等適應(yīng)證是非常重要的。此外，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、植入物的設(shè)計(jì)和手術(shù)方法的改進(jìn)，UKA已成為一種更可靠、更有效的治療方法。

2.3.4 TKA? 隨著人們對(duì)改變與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的關(guān)注，越來(lái)越多的OA患者將其作為治療目標(biāo)。TKA是20世紀(jì)出現(xiàn)的一種治療OA的新方法。目前TKA是骨科手術(shù)治療OA最常用的方法之一。TKA能大大減輕OA患者晚期關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，在術(shù)后康復(fù)活動(dòng)中，TKA的可能益處不僅能減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，而且能提高冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，甚至保護(hù)原發(fā)性心臟病。

結(jié)束語(yǔ)：

OA的治療方法有很多，但從根本上說(shuō)，這些方法都只是疾病發(fā)生后的補(bǔ)救措施，都有其局限性和缺點(diǎn)。目前尚無(wú)有效的防治或逆轉(zhuǎn)OA的方法。到目前為止，研究人員還沒(méi)有為數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的OA患者開(kāi)發(fā)出有效的疾病治療藥物，主要原因是該病的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，還需要進(jìn)一步的研究。

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作者簡(jiǎn)介：

劉培，男，1986年9月21日，漢，四川省成都市人，職稱(chēng)醫(yī)師，學(xué)歷本科，研究方向骨性疼痛。