運(yùn)用APP與三角分層分級管理模式對出院高血壓患者護(hù)理隨訪管理效果評價(jià)

羅霰宇　湯　敏

【摘? 要】目的：探討并運(yùn)用APP與三角分層分級管理模式對出院高血壓患者分級隨訪護(hù)理效果。方法：選擇2014年8月1日到2015年1月1日在廣西醫(yī)科大學(xué)一附院高血壓病房住院的200例出院患者，隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，干預(yù)組基于三角分層分級模式按照住院時(shí)患者病情的輕重緩急進(jìn)行分層，出院后運(yùn)用APP對不同層次的患者進(jìn)行不同級別的隨訪護(hù)理;對照組按照常規(guī)出院護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者干預(yù)3月后的血壓、血糖、血脂及服藥依從性等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：在隨訪中干預(yù)組患者脫落7人，對照組患者脫落12人。3個(gè)月復(fù)查時(shí)兩組的血壓、血糖、血脂（TG、TC）及服藥依從性等指標(biāo)比較（p<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

【關(guān)鍵詞】“名醫(yī)問診”APP，出院高血壓患者，三角分層分級模式，隨訪護(hù)理

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0295-03

2007 年發(fā)布的全球首份《高血壓影響報(bào)告》發(fā)出警示：高血壓患病人數(shù)在全球呈增長趨勢，目前已達(dá)10億人，如不采取有效措施，2025年之前，全球?qū)⒂?5.6億人患上這一疾病[1]。同時(shí)高血壓引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦溢血等心腦血管疾病的主要致病機(jī)制。由于高血壓的并發(fā)癥危害大，導(dǎo)致國家背負(fù)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為了降低高血壓導(dǎo)致的醫(yī)療成本，各國的專家對于高血壓的管理十分重視。隨著近年來“互聯(lián)網(wǎng)+”等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步APP運(yùn)用在醫(yī)療領(lǐng)域，使得我們醫(yī)務(wù)人員對于出院高血壓的隨訪管理出現(xiàn)了新的管理形式[2]。運(yùn)用APP對患者進(jìn)行隨訪管理是通過移動(dòng)設(shè)備將移動(dòng)計(jì)算、醫(yī)學(xué)傳感及通信技術(shù)融合的新型醫(yī)療保健模式[3]。2014年8月-2015年1月高血壓科成立了對出院高血壓的隨訪管理小組，在出院前根據(jù)患者的病情對患者病情進(jìn)行分層分級的檔案建立，并且運(yùn)用APP對患者進(jìn)行不同層級的健康隨訪管理。取得較好的管理效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1對象與方法

1.1對象 2014年8月1日到2015年1月1日在廣西醫(yī)科大學(xué)一附院高血壓科收治的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 確診原發(fā)性高血壓患者;（2）年齡18-70周歲患者;（3）服用降血壓藥物≥半年;（4）神智清楚、無語言溝通障礙，有理解能力;（5）知情同意，并配合安裝“名醫(yī)問診”APP并參加APP使用培訓(xùn)志愿參與研究并配合后續(xù)檢查的研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓;（2）年齡小于18周歲，大于70周歲的診斷為高血壓的患者;（3）神智、意識障礙，語言溝通障礙;（4）不同意參與研究的高血壓患者;（5）中途退出干預(yù)試驗(yàn)的高血壓患者。根據(jù)患者的入院先后順序?qū)⒒颊甙凑誖AND函數(shù)隨機(jī)排序，分為干預(yù)組與對照組。完成實(shí)驗(yàn)者共181例;干預(yù)組脫落7例，對照組脫落12例。干預(yù)組93例，男59例，女34例，平均年齡（51±13）;對照組88例，男55例，女33例，平均年齡（52±13）。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、工作狀態(tài)、家庭月收入等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1三角分層分級的隨訪管理模式 三角分層分級管理模式是來源于Triangle慢性病分層分級管理模式[4]。該模型是由加利福尼亞州的一個(gè)大型管理照護(hù)機(jī)構(gòu)Kaiser Permanente提出來的。該模型將患者分為重癥層、高危層、平穩(wěn)層;然后根據(jù)每一層級的需要提供按比例分配的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理。運(yùn)用該模型對出院高血壓患者的隨訪管理來源于以下幾種設(shè)想：不同的人群需要，根據(jù)不同的病情需要，識別正確的護(hù)理級別，給予分級護(hù)理干預(yù)管理，在增加管理有效性的同時(shí)降低總體成本。模型的管理模式圖如圖1：

1.2.2三角分層分級的管理標(biāo)準(zhǔn)

參考2002年美國加利福尼亞州的大型慢性病照看機(jī)構(gòu)Kaiser Permanente的慢性病Triangle分層模型、2010年劉力生等編撰的《高血壓指南》、國內(nèi)外文獻(xiàn)，咨詢高血壓病醫(yī)療及護(hù)理專家的意見，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，該標(biāo)準(zhǔn)專家積極系數(shù)為100%，專家的權(quán)威系數(shù)Cr=0.816，專家咨詢第一輪的指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)w=0.312，第二輪指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)協(xié)調(diào)系數(shù)為w=0.431 ，卡方檢驗(yàn)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二輪專家的分層咨詢及分級標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及專家認(rèn)可度詢結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。編制出院高血壓患者Triangle分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)。包括兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一：出院高血壓患者Triangle分層標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)二：出院高血壓患者分級管理標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)如下表1：

1.2.3本研究使用由廣西艾維健康管理有限公司研發(fā)的“名醫(yī)問診”（患者端）和“名醫(yī)診所”（醫(yī)護(hù)端）APP軟件。

“名醫(yī)問診”包括：①專家?guī)?、社區(qū)與護(hù)理模塊：模塊里面包括高血壓科、心血管科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室的醫(yī)療專家?；颊呖梢栽诔鲈汉笸ㄟ^“名醫(yī)問診”APP關(guān)注專家?guī)炖锩娴膶＜?，并可通過文字、圖片、語音、視頻等形式向關(guān)注的專家咨詢有關(guān)健康管理方面的問題;②私人醫(yī)生模塊：患者在添加個(gè)人私人醫(yī)生后，被添加的私人醫(yī)生會(huì)幫助出院患者進(jìn)行體檢報(bào)告解讀，建立健康檔案，進(jìn)行個(gè)性化健康管理，還會(huì)對患者進(jìn)行定期回訪關(guān)懷;③數(shù)據(jù)上傳模塊：通過此模塊患者可以上傳自己的血壓、血糖、同型半胱氨酸、血脂等情況，患者上傳的數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)生成健康圖表，當(dāng)患者向醫(yī)務(wù)人員咨詢時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)患者上傳的數(shù)據(jù)，給予患者針對性的指導(dǎo)和幫助;④電子病歷模塊：患者可以通過此模塊上傳自己的住院病歷、檢查報(bào)告單等，醫(yī)生可以通過病歷和檢查結(jié)果，了解出院患者的健康情況;⑤健康評估模塊：出院患者可以通過此模塊根據(jù)個(gè)人具體情況填寫問卷，進(jìn)行高血壓、冠心病、2型糖尿病等的評估，填寫完成后，APP會(huì)根據(jù)患者填寫情況，自動(dòng)生成評估結(jié)果及提示;⑥藥物指南模塊：患者可以通過此模塊查詢常用藥物的作用和用法等;⑦健康宣傳模塊：患者可以通過此模塊了解一些基本健康知識，此模塊特別增加了H型高血壓的宣傳。

“名醫(yī)診所”包括：①我的患者模塊：醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)此模塊查看所有關(guān)注的患者情況，包括患者的健康檔案、上傳的病歷、上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)等，可以通過這些資料了解關(guān)注患者的具體情況;除此還可以語音、文字、圖片等形式與這些患者進(jìn)行溝通交流，傳遞健康知識，進(jìn)行健康指導(dǎo);②待辦事項(xiàng)模塊：這里包括了患者及其他醫(yī)務(wù)人員與當(dāng)前登錄APP者的溝通信息;③專家互動(dòng)模塊：此模塊包括心血管專業(yè)版塊、內(nèi)分泌專業(yè)版塊等，醫(yī)務(wù)人員可以通過此模塊與各領(lǐng)域的醫(yī)療專家進(jìn)行溝通、交流，加強(qiáng)了各學(xué)科的協(xié)同合作，共同完成對患者的治療和健康管理;④臨床指南模塊：醫(yī)務(wù)人員可以通過此模塊學(xué)習(xí)最新的科研進(jìn)展，不斷加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平，為更好為患者服務(wù)打下基礎(chǔ);⑤預(yù)約設(shè)置模塊：醫(yī)務(wù)人員可以通過與患者溝通交流，確定復(fù)診、住院時(shí)間等，并可通過此模塊進(jìn)行合理的安排;⑥免費(fèi)答疑模塊：醫(yī)務(wù)人員可以通過此模塊，及時(shí)給咨詢的患者給予健康指導(dǎo)，彌補(bǔ)了部分醫(yī)務(wù)人員因?yàn)槊β禑o法及時(shí)答疑的缺陷，同時(shí)可以減輕患者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。

智能手機(jī)（患者自備）。

1.2.3隨訪護(hù)理內(nèi)容及干預(yù)方法

1.2.3.1干預(yù)組

1.2.3.1.1 APP健康管理隨訪小組的建立

由一名主任醫(yī)生和一名護(hù)士長，兩名主管護(hù)師，兩名研究生組成的隨訪小組，小組成員經(jīng)過廣西艾維健康管理公司及高血壓科的統(tǒng)一培訓(xùn)與考核。成員之間團(tuán)結(jié)協(xié)作及溝通能力較強(qiáng)。均能熟練的掌握“名醫(yī)問診”醫(yī)生端與患者端的下載與運(yùn)用。并對三角分層分級隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)及患者病情十分了解。

1.2.3.1.2“名醫(yī)問診”患者端的下載與運(yùn)用

將APP的二維碼、下載方法及患者端運(yùn)用的相關(guān)模塊與功能復(fù)印在宣傳單上，由隨訪員在出院前前3天發(fā)放給患者，經(jīng)過患者知情同意后在入組患者的手機(jī)上協(xié)助患者安裝并注冊，并教會(huì)患者使用APP，協(xié)助患者關(guān)注隨訪小組成員及患者的主治醫(yī)生，并告知安裝并使用APP能夠有利于出院隨訪管理的目的。

1.2.3.1.3患者電子檔案的建立，隨訪專員與患者的互動(dòng)

出院前3天根據(jù)患者的檢查結(jié)果或體檢報(bào)告對患者的治療依從性進(jìn)行評估，根據(jù)患者的分層分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行病情的劃分，并將患者這次住院的檢查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)與圖片的APP上傳。出院后患者可以通過APP軟件上的專家?guī)臁⑺饺酸t(yī)生、社區(qū)與護(hù)理模塊關(guān)注自己的主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士和隨訪小組成員，通過文字、視頻、圖片、語音的方式與關(guān)注的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行互動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員可以通過APP應(yīng)用軟件中我的患者、專家互動(dòng)模塊與患者及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通、交流。APP上可以將患者每天監(jiān)測的血壓、血糖、心率記錄并形成折線圖長此以往主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及隨訪小組成員能夠直觀的感受到患者經(jīng)過健康管理后的血壓值、血糖值以及心率的變化。患者的電子檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、聯(lián)系方式、這次住院的電子病歷結(jié)果、高血壓健康管理知識情況、患者的治療依從性、工作習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、血壓血糖水平、復(fù)診及預(yù)約就診等內(nèi)容。

1.2.3.1.4干預(yù)組根據(jù)不同危險(xiǎn)分層的患者按照對應(yīng)的不同級別的隨訪護(hù)理進(jìn)行不同的APP健康管理方法與內(nèi)容。

第一步：出院前評估及分層級：全面評估患者生化檢查、B超檢查、X線檢查及主治醫(yī)生的診斷，參照Triangle分層標(biāo)準(zhǔn)，將患者分層。

第二步：建檔及分級指導(dǎo)：建立各層級出院高血壓患者的隨訪檔案，檔案內(nèi)容包括：患者的一般疾病資料、聯(lián)系方式、上次住院的癥狀、體征、相關(guān)的檢查結(jié)果，高危層檔案用紅色標(biāo)識、中危層檔案用橙色標(biāo)識、平穩(wěn)層檔案用綠色標(biāo)識。

第三步：按照出院高血壓患者Triangle分級管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級管理：分級管理（詳見表1）：隨訪方式：根據(jù)患者的喜好有傳統(tǒng)電話、QQ隨訪同時(shí)高血壓科與廣西艾維健康管理公司聯(lián)合開發(fā)了一款智能手機(jī)專享的名為“名醫(yī)問診”的APP手機(jī)軟件，在軟件里面醫(yī)護(hù)人員和患者不僅能夠互動(dòng)，而且軟件能夠在一定程度上促進(jìn)患者的健康行為以及血壓監(jiān)控意識。同時(shí)艾維管理公司推出了微信平臺能夠不斷的推出健康教育的內(nèi)容給使用的患者。通過有效的管理方式與患者共同制定全方位的長期的有效的用藥管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、心理管理。管理者通過患者管理中出現(xiàn)的問題針對相應(yīng)的問題，輔助使用高血壓規(guī)律用藥宣傳冊、圖片、飲食模具以及DASH飲食清單幫助患者建立一個(gè)全方位的、有效的管理計(jì)劃。

高危層的患者采用一級的護(hù)理隨訪標(biāo)準(zhǔn)，在該患者的患者端APP上設(shè)置一周一次的門診隨訪提醒，出院一周后在APP主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和隨訪人員每天都會(huì)和患者聯(lián)系，了解患者在家的用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食及血壓情況進(jìn)行了解，并且督促患者將血壓值上傳APP。對患者實(shí)施個(gè)案隨訪護(hù)理，在常規(guī)的用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)節(jié)護(hù)理上調(diào)動(dòng)主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與隨訪人員進(jìn)行針對化的健康教育，必要時(shí)上門家訪了解情況并集體討論制定護(hù)理方案。

中危層的患者采用二級隨訪護(hù)理，在該患者的APP端上設(shè)置半月一次的門診隨訪提醒，責(zé)任護(hù)士或者隨訪人員用APP對患者進(jìn)行一周一次的交流，要求患者1個(gè)月內(nèi)有5天的連續(xù)血壓值上傳APP，對患者采用的是重點(diǎn)的隨訪護(hù)理，常規(guī)的用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)節(jié)護(hù)理上在加上群體的健康教育，對不能進(jìn)行群體健康教育的患者可以采取個(gè)體健康教育，必要時(shí)進(jìn)行家訪。

平穩(wěn)層患者采用三級隨訪護(hù)理，在該患者的APP端上設(shè)置一月一次的門診隨訪提醒，經(jīng)過培訓(xùn)的隨訪人員用APP對患者進(jìn)行半月一次的隨訪，一個(gè)月中有3天的連續(xù)血壓值上傳APP，對患者以群體教育為主，鼓勵(lì)患者參加群體活動(dòng)，給予患者現(xiàn)身說法，并參與其他患者的教育，給予其作為榜樣的機(jī)會(huì)。

第四步：層級流轉(zhuǎn)：干預(yù)后1、3、6月按照分層標(biāo)準(zhǔn)復(fù)評一次，確定層級流轉(zhuǎn)例次，及檔案重新規(guī)整，進(jìn)入新的層級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。

1.2.3.1.5對照組

入組出院高血壓患者常規(guī)的出院隨訪干預(yù)，具體方法如下。

第一步：出院前評估：評估患者情況 與患者進(jìn)行30分鐘的面對面交談，了解患者的日常用藥情況、飲食情況、肢體活動(dòng)情況、心理調(diào)節(jié)情況以及社會(huì)支持情況。

第二步：出院前指導(dǎo)：指出患者在評估中出現(xiàn)的問題 患者在出院前，輔助使用高血壓居家治療畫冊、圖片、高血壓患者居家飲食食鹽量勺以及DASH飲食清單，并教會(huì)患者居家活動(dòng)的方法。

第三步：院外隨訪：告知高血壓患者出院后第1、3、6月回醫(yī)院復(fù)診，患者對這段時(shí)間的居家用藥、飲食、肢體活動(dòng)、心理調(diào)節(jié)、社會(huì)支持情況進(jìn)行反饋，教育者根據(jù)反饋進(jìn)一步調(diào)整患者飲食?；颊咄瑫r(shí)還需要接受體格檢查及生化指標(biāo)的檢查，并完成量表的填寫。如果高血壓患者仍然存在出院血壓管理問題可在“名醫(yī)問診”上免費(fèi)咨詢隨訪員以及心腦血管病專家。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 APP隨訪組成員在提前一周提醒患者要患者做好復(fù)查，比較患者出院前一天與干預(yù)1、3、6月的血壓、血糖以及服藥依從性情況。

患者一般資料問卷：由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、體重、身高、婚姻、文化程度、職業(yè)、病程等。

療效指標(biāo)的評價(jià)：血壓、血糖、血脂及服藥依從性的評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用重復(fù)測量的方差分析檢驗(yàn)兩組中各變量差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1 200例患者中有183例患者配合隨訪工作，其中干預(yù)組有2例不配合復(fù)查剔除，5例失去聯(lián)系，失訪率為7%，對照組有5例不配合復(fù)查剔除，7例失去聯(lián)系，失訪率為12%。

2.2兩組患者干預(yù)前后的血壓比較結(jié)果，干預(yù)前收縮壓與舒張壓（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;干預(yù)后兩組比較收縮壓與舒張壓（F<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3兩組患者干預(yù)前后血糖比較結(jié)果，干預(yù)前空腹血糖及糖化血紅蛋白比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性;干預(yù)后兩組比較空腹血糖及糖化血紅蛋白（F<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 兩組患者干預(yù)前后血脂比較結(jié)果，干預(yù)前血脂結(jié)果（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。干預(yù)后兩組結(jié)果總膽固醇及甘油三酯兩項(xiàng)指標(biāo)比較（F<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸兩組比較（F>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 “名醫(yī)問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護(hù)理可以降低患者的血壓水平 現(xiàn)有的在高血壓領(lǐng)域的干預(yù)性研究較多的是對于社區(qū)高血壓患者或者居家的老年高血壓患者，而對于出院高血壓患者的隨訪干預(yù)研究國內(nèi)少有報(bào)到。本研究將高血壓科特有的“名醫(yī)問診”APP軟件以及通過專家咨詢制定的三角分層分級隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用在出院高血壓的隨訪管理中并取得較好的管理效果。在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上[5]。所以在高血壓的治療上以藥物治療配合非藥物治療為主。有研究顯示高血壓患者中的70%合并伴發(fā)腦卒中以及冠心病，而血壓則是這些伴發(fā)疾病中重要的可控危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果中對照組與干預(yù)組之間SBP比較結(jié)果為（151.1±13.17vs135.52±7.79;F=29.95 ，p=0.00）、DBP為（89.44±12.5vs81.04±8.4;F=4.51， p=0.04）高于國內(nèi)張國鋒[6]的研究結(jié)果。與本研究采取了更便捷的干預(yù)方式和根據(jù)患者的需求采取不同的隨訪方式能夠使患者更樂意的配合參與控制自己血壓的行動(dòng)中來。

3.2 名醫(yī)問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護(hù)理能夠改善患者的血糖、血脂等高危因素對血壓的影響

1997年美國JNC7提出根據(jù)高血壓的危險(xiǎn)因素對高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而來預(yù)測未來10年高血壓心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對高血壓防治也從單純血壓控制，走向心腦血管病的綜合防治，將血壓、血脂、血糖的控制作為一個(gè)整體進(jìn)行考慮。對高血壓、高血脂、糖尿病不應(yīng)單純強(qiáng)調(diào)目標(biāo)值越低越好，而是將改善高血壓、高血脂、糖尿病作為整體防治框架。

國外Peaven的研究顯示高血糖對高血壓的影響在患者合并糖尿病之前，高血漿胰島素、高血糖對高血壓、脂肪代謝紊亂起作用[7， 8]。本研究對患者的空腹血糖以及血紅蛋白進(jìn)行了觀察與隨訪干預(yù);兩組患者空腹血糖值比較（p<0.05）;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后血糖均數(shù)降低0.15 mmol/L。

對患者的隨訪干預(yù)中除了藥物的隨訪管理;也涉及患者飲食的自我管理;所以對于患者的血脂我們主要觀察TG、TC、HDL、LDL、HCY。流行病學(xué)研究證實(shí)血膽固醇水平和血壓間存在正相關(guān)。脂質(zhì)代謝紊亂與高血壓的相關(guān)性還表現(xiàn)在改變血脂水平能影響血壓。Ferrier等人研究結(jié)果提示強(qiáng)化降脂治療通過降低大動(dòng)脈僵硬性，有益于血脂正常的單純收縮期高血壓病例的治療[9， 10]。在袁旭東的研究中發(fā)現(xiàn)HDL高的原發(fā)性高血壓患者的血壓變異性明顯低于HDL低的原發(fā)性高血壓患者，同時(shí)在花純宏的研究結(jié)論中得出HDL-C是心血管病的一種保護(hù)性因子， HDL-C水平高能降低高血壓冠心病的發(fā)病率[10， 11]經(jīng)過干預(yù)組干預(yù)后，干預(yù)組患者的HDL有上升趨勢。調(diào)查研究顯示我國的人群有20%-60%葉酸缺乏;我國原發(fā)性高血壓人群中有75%是由于葉酸缺乏導(dǎo)致的H型高血壓患者是美國H型高血壓發(fā)病率的2倍;血同型半管氨酸（HCY）進(jìn)行了的研究顯示兩組患者都有下降趨勢，HCY是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，它對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，從而促進(jìn)血栓形成。這不難看出，HCY水平升高是心肌梗塞及腦卒中的新標(biāo)簽[12， 13]。在研究中高血壓患者的TG、TC這2項(xiàng)血脂指標(biāo)組間比較（p<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組中定期的門診隨訪要求患者血脂檢查，在對不同層級的患者的飲食與運(yùn)動(dòng)宣教中提出良好的飲食習(xí)慣與規(guī)律的運(yùn)動(dòng)配合服藥治療能夠更好的調(diào)節(jié)血脂，控制高血壓的危險(xiǎn)因素。

3.3“名醫(yī)問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護(hù)理能夠增加患者的服藥依從率

利用國際上通用的經(jīng)過戴俊明等引進(jìn)漢化的服藥依從性Morisky服藥依從性量表[14]。結(jié)果顯示兩組不同管理方式的患者干預(yù)6月后對照組服藥依從率為39.8%;干預(yù)組患者的服藥依從率為57%;較國內(nèi)趙學(xué)軍的研究服藥依從率高[15]。

3.4 “名醫(yī)問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護(hù)理能夠方便出院患者，并加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通交流，隨著智能手機(jī)的普遍使用，以及移動(dòng)醫(yī)療，電子健康等眾多互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的推出，醫(yī)生能夠通過發(fā)送圖片、視頻以及模型等各種通俗、易懂方式向患者解釋病情，患者也能更好的足不出戶的在網(wǎng)上了解自己病情的變化。并且隨時(shí)隨地和醫(yī)生溝通，醫(yī)護(hù)人員也能夠通過電子病歷了解患者的疾病分層采取適應(yīng)患者的隨訪方式。

綜上所述，三角分層分級管理模式能夠有效的將患者病情分類使醫(yī)護(hù)人員能夠了解患者的需求，而APP則能夠有效的與患者溝通，患者的需求得到滿足，病情得到控制。三角分層分級管理隨訪模式及APP的干預(yù)方式有較好的管理效果，值得推廣并運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]????????????? 孟祥麗， 李紅. 福州市鼓山鎮(zhèn)高血壓流行狀況及高血壓意識的調(diào)查研究 [J]. 福州： 福建醫(yī)科大學(xué)， 2008，

[2]????????????? 王婧婷， 袁長蓉. 智能手機(jī)應(yīng)用程序在健康管理效果評價(jià)中的要素分析 [J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2014， 30（025）： 20-2.

[3]????????????? JOVANOV E， ZHANG Y. Introduction to the special section on m-health： Beyone seamless mobility and global wireless health-care connectivity [J]. IEEE Trans Inf Technol Biomed， 2004， 8（4）：

[4]????????????? FEACHEM R G， DIXON J， BERWICK D M， et al. Getting more for their dollar： a comparison of the NHS with California's Kaiser PermanenteCommentary： Funding is not the only factorCommentary： Same price， better careCommentary： Competition made them do it [J]. BMJ， 2002， 324（7330）： 135-43.

[5]????????????? 李立明， 饒克勤， 孔靈芝. 中國居民 2002 年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 [J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2005， 26（7）： 478-84.

[6]????????????? 張國峰， 張秀娟. 家庭醫(yī)生綜合干預(yù)對社區(qū)高血壓患者血壓控制的效果評價(jià) [J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2013， 21（4）： 457-9.

[7]????????????? WHALEY-CONNELL A， SOWERS J R. Hypertension and insulin resistance [J]. Hypertension， 2009， 54（3）： 462-4.

[8]????????????? 潘孝仁， 胡英華. 血糖， 血漿胰島素水平與血壓升高的關(guān)系發(fā)生于糖尿病之前？ [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 1994， 10（3）： 135-7.

[9]????????????? 毛玉娟. 血壓及腎功能不同水平對老年高血壓心血管事件的影響分析 [J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（8）： 4-.

[10]FERRIER K E， MUHLMANN M H， BAGUET J-P， et al. Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension [J]. J Am Coll Cardiol， 2002， 39（6）： 1020-5.

[11]花純宏， 余文輝， 周小梅， et al. 高密度脂蛋白膽固醇與冠狀動(dòng)脈疾病及高血壓的關(guān)系 [J]. 邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)， 2005， 18（4）： 279-81.

[12]李瑞瑞， 龐曉. 血同型半胱氨酸與高血壓患者腦出血的關(guān)系 [J]. 中華高血壓雜志， 2014， 22（2）： 181-3.

[13]JEMAL A， WARD E， HAO Y， et al. Trends in the leading causes of death in the United States， 1970-2002 [J]. JAMA， 2005， 294（10）： 1255-9.

[14]肖惠敏， 姜小鷹， 陳曉春. 影響高血壓病人藥物治療依從性的多因素分析 [J]. 高血壓雜志， 2002， 10（3）： 283-4.

[15]趙學(xué)軍， 高俊嶺， 傅華. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)對患者治療依從性的影響研究 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 11）： 1181-4.

第一作者羅霰宇：

湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院 2018年院長基金SK2018-10

第二作者湯敏：

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科