1例老年腹膜透析患者家訪引發(fā)的護(hù)理思考與對策

熊銀霞

【摘要】目的：探討老年居家腹膜透析存在的問題及護(hù)理對策。方法：選擇我科反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎的老年腹膜透析患者1例，采用家訪的形式，對患者引發(fā)腹膜炎的問題進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)老年居家腹膜透析存在環(huán)境、飲食、操作、隧道口護(hù)理等多方面問題。結(jié)論：老年居家腹膜透析的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量需要家庭、醫(yī)院、社區(qū)乃至社會的共同關(guān)注，提倡延伸性護(hù)理服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析;護(hù)理對策

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0245-02

腹膜透析是尿毒癥患者重要的替代治療方式，隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，引進(jìn)了雙袋連接系統(tǒng)等有效的防控措施，但腹膜炎仍是腹膜透析患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。 在我國年齡大于 65 歲的透析病人逐年增多，因而老年人持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率也呈上升趨勢。 與年輕患者相比較，老年患者營養(yǎng)不良、心、腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生率更高[2]。 本文主要報告1例老年居家腹膜透析患者的護(hù)理現(xiàn)狀，并引發(fā)的護(hù)理思考。

1 資料與方方法

1.1 腹膜透析家訪是指由腹膜透析小組成員采用家訪的方式對其進(jìn)行居家腹膜透析隨訪，我可由腹透組醫(yī)生或主任一名，護(hù)士長及隨訪護(hù)士各一名，現(xiàn)場調(diào)查患者的居住環(huán)境，腹透液儲存環(huán)境，飲食，隧道口護(hù)理， 收集資料、整理分析，針對存在的問題給予現(xiàn)場指導(dǎo)，提出相應(yīng)的整改措施，從而提高腹膜透析患者的管理質(zhì)量。

1.2腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）指南[3]， 符合下列3項中2項者診斷PDAP：1）有腹膜炎的癥 狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛（或）發(fā)熱;2） 透出液白細(xì)胞計數(shù)100×106/L，其中多核細(xì)胞50%; 3）透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3患者資料，女性，62歲，文盲，于2016年5月明確診斷為慢性腎臟病5期行維持性腹膜透析替代治療，期間3次發(fā)生腹膜炎，第一次2017年3月腹水培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌感染，第二次2017年5月腹水培養(yǎng)結(jié)果示溶血性葡萄球菌感染，第三次2017年9月腹水培養(yǎng)結(jié)果示白色連珠菌感染，育有一子一女，均是農(nóng)民。兒子外出打工，媳婦在家?guī)Ш⒆?，老人與老伴單獨(dú)居住，沒有生活能力。醫(yī)療費(fèi)用依靠國家扶貧報銷，生活費(fèi)依靠子女接濟(jì)。

2 結(jié)果

2.1通過腹透組成員家訪發(fā)現(xiàn)患者在環(huán)境、飲食、操作、隧道口護(hù)理等方面均存在問題，見表1。

2.2 通過以上表格看出，該患者居家腹膜透析存在很多問題：環(huán)境條件差、操作不規(guī)范、隧道口護(hù)理不及時、護(hù)理用品過期等。針對這些問題，腹透家訪組成員現(xiàn)場給予指導(dǎo)，留取腹透液標(biāo)本帶回化驗(yàn)，并免費(fèi)發(fā)放護(hù)理用品。

3討論

3.1 護(hù)理延伸性服務(wù)是一種新的護(hù)理模式，是集院內(nèi)和院外為一體的護(hù)理手段，在院外給予患者進(jìn)行健康宣教，能夠提高患者治療的依從性，并結(jié)合患者病情的實(shí)際情況給予不同的護(hù)理延伸方式[4]。

3.2該患者透析環(huán)境惡劣，沒有獨(dú)立透析間，環(huán)境不通風(fēng)且潮濕，勢必會影響腹透液的儲存;幾乎不喝水，肉食攝入不足，飲食營養(yǎng)得不到保障，訪視過程中發(fā)現(xiàn)患者長期存在低血壓，可能與水的攝入不足有關(guān)，而營養(yǎng)不良仍是導(dǎo)致 PD患者預(yù)后不良的常見并發(fā)癥[5];腹膜透析操作不規(guī)范，護(hù)理用品過期，而葡萄球菌所致的感染，往往與換液過程中的污染、操作不規(guī)范密切相關(guān)[6];這個患者三次發(fā)生腹膜炎，并非偶然因素，存在主觀意識和客觀兩方面的問題，主觀方面對于醫(yī)院隨訪的問題并不能如實(shí)回答，甚至有造假現(xiàn)象，比如每天尿量體重根本沒有認(rèn)真記錄，只是自己估算，依從性差，事實(shí)上對于老年患者尤其農(nóng)村患者也很難做到;客觀方面，患者經(jīng)濟(jì)能力低下，身邊沒有子女照護(hù)，透析環(huán)境，營養(yǎng)不能得到保障;其次醫(yī)院電話隨訪不全面細(xì)致，患者住院隨訪率低，不能實(shí)地掌握患者的情況，尤其對于高齡，自護(hù)能力明顯下降的患者，并不能非常有效的給予操作指導(dǎo)等，以上諸多因素必然導(dǎo)致患者腹膜炎的反復(fù)發(fā)生。

3.3有研究結(jié)果顯示：透析治療時間的不斷增加，會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，造成其生存質(zhì)量降低[7]，透析質(zhì)量的下降不僅給患者身體造成傷害，同時帶來更多的心理問題，這些患者往往知識水平和自護(hù)能力均有限，依從性不高，尤其農(nóng)村患者，地區(qū)偏遠(yuǎn)，按時住院隨訪率低，如何解決這類患者的實(shí)際問題值得我們思考，不斷完善居家腹膜透析患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)成為當(dāng)今血液凈化護(hù)理的重點(diǎn)：首先我們不僅要增加隨訪頻次，拓寬隨訪內(nèi)容，加大家訪的次數(shù)和范圍，針對復(fù)診患者加強(qiáng)再培訓(xùn)及考核;其次要爭取家屬和政府的支持，采取“醫(yī)院-社區(qū)/農(nóng)村衛(wèi)生院-家庭”的管理模式，通過階梯式指導(dǎo)，醫(yī)院采用住院指導(dǎo)，平臺護(hù)動，微信群的信息推送，將腹透相關(guān)知識及技術(shù)延伸到社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生院，并且對下級單位進(jìn)行操作培訓(xùn)，考核，通過社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生院對管轄范圍內(nèi)的患者進(jìn)行近距離的隨訪和透析指導(dǎo)。并將問題反饋給醫(yī)院，醫(yī)院通過收集整理分析，提出整改措施，通過PDCA的質(zhì)量管理方法切實(shí)提高居家腹膜透析患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ballinger AE，Palmer SC，Wiggins KJ，et al. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis〔J〕. Cochrane Database Syst Rev，2014;26（4）： 1-143.

[2]朱聲宏 . 腹膜透析在老年終末期腎病患者中的應(yīng)用〔J〕. 中國老年 學(xué)雜志，2015;35（12）：3373-5.

[3]LiPK，Szeto cc，Piraino B.et a1.Peritoneal dialysis·rehted infec吐ons recommendations：2010 update[j].Perit Dial Int，2010，30（4）：393- 423.

[4]吳仲華 劉曼妮等 延伸性護(hù)理健康教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用 《安徽醫(yī)學(xué)》 2015 年4月Anhui Medical Journal第 36 卷第 4期497-499

[5]毛永輝，趙班，李天慧，等.不同營養(yǎng)評估方法對腹膜透析患者 營養(yǎng)狀態(tài)的評估及住院風(fēng)險的預(yù)測價值[J]. 《中國血液凈化》， 2015，14（5）：281-285

[6]彭衛(wèi)生，周巧玲，敖翔，唐榮，李曉照 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌譜及耐藥性分析，《中南大學(xué)學(xué)報》 2012，37（12） 1205-1209

[7]陳慶云 老年血液透析與腹膜透析患者生存質(zhì)量的比較與相關(guān)因素分析《中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用》 2016年5月第10卷10期70-72