針?biāo)幗Y(jié)合治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降40例臨床觀察

李春娣 王瑛

摘要：目的：觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降的臨床療效。方法：將77例腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降的患者按隨機(jī)原則分為治療組（針?biāo)幗Y(jié)合組40例），對照組（中藥組37例），治療6個月后觀察兩組臨床療效并檢測血清FSH、LH、E2水平及卵巢OVD、OVF的變化。結(jié)果：治療組和對照組總有效率分別為87.5% 與67.57%，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）；血清FSH、LH均明顯下降，與治療前比較，有顯著性差異（P < 0.05），F(xiàn)SH治療后與對照組比較，差異亦有顯著性意義（P < 0.05）。兩組血清E2治療后均有所下降，但無顯著性差異（P>0.05）；治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善（P < 0.05），對照組OVF亦有所改善，但無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：針?biāo)幗Y(jié)合治療卵巢儲備功能下降，無論在臨床癥狀、血清性激素水平及卵巢OVD、OVF改善上，更具優(yōu)勢，且治愈率高，無毒副反應(yīng)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：針?biāo)幗Y(jié)合 腎虛血瘀型 卵巢儲備功能下降

卵巢儲備功能（Ovarian Reservation，OR）是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，反應(yīng)女性的生育能力。卵巢儲備功能下降（Decreasing Ovarian Reservation，DOR）是指卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，卵巢的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生育能力下降，進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。初期臨床表現(xiàn)并不特異，主要是經(jīng)期縮短，繼而出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)則、經(jīng)期延長等絕經(jīng)過渡期表現(xiàn)，目前西醫(yī)沒有很好的治療方法。本研究表明采用中藥結(jié)合針刺治療有較好的效果，值得臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料選擇2015 年10月至2017年10月間在上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院婦科門診診斷為卵巢儲備功能下降的患者，證屬腎虛血瘀型77例，年齡在20 -40歲之間，平均年齡（35.56 ±4.77）歲，已婚58例，未婚19例，隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組40人，平均年齡（35.33 ±4.83）歲，病程（15.98±6.99）月；對照組37人，平均年齡（35. 71 ± 4.05）歲，病程（16.01 ± 6.73）月。兩組患者在年齡和病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（疾病）：西醫(yī)對卵巢儲備功能下降的診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合生殖內(nèi)分泌激素測定[ 1]。40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或月經(jīng)量少，常伴有圍絕經(jīng)期癥狀（潮熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、胸悶頭痛、記憶力減退、血壓波動、腰腿酸痛等）；10IU/L

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（證候）：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定：月經(jīng)后期量少或經(jīng)閉不行、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、帶下稀少、陰部干澀、性欲淡漠、小腹脹痛、舌紅或淡或邊有紫氣、脈沉澀，或伴烘熱汗出、胸悶心悸、煩躁少寐、神疲乏力、健忘、情緒憂郁等，中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 中藥補(bǔ)腎活血方加減：熟地10g、當(dāng)歸10g、山萸肉10g、龜版10g、菟絲子10g、桑寄生9g、丹參15g、澤蘭葉9g、制香附9g。上藥加水300ml，煎取100ml，復(fù)加水200ml，煎取100ml，兩次藥汁混勻，早晚飯后各服100ml。3 個月為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。并根據(jù)患者兼癥加減，如有肝郁表現(xiàn)加郁金；眼目干澀加決明子、菊花；皮膚干燥口干加沙參、麥冬；寐差加酸棗仁、蓮子芯；腰酸膝軟加續(xù)斷、桑寄生、補(bǔ)骨脂等。

1.3.2治療組 ①中藥補(bǔ)腎活血方加減；②自月經(jīng)第5 天起針刺，隔日或隔2日1次。主要穴位：足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、腎俞、肝俞、脾俞、子宮。以上取穴系雙側(cè)穴位的，兩側(cè)均取。操作方法：針刺前囑患者排空小便，各穴常規(guī)消毒，用40mm毫針，針刺深度根據(jù)患者體形適當(dāng)調(diào)整，一般刺5-8cm，并反復(fù)捻轉(zhuǎn)，至局部出現(xiàn)酸麻脹痛，得氣后留20min。3 個月為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1中醫(yī)癥候和體征評分 在開始治療前和治療6個月后，采用自制評分量表（參照改良Kupperman癥狀指數(shù)評分法）統(tǒng)一評分。

1.4.2基礎(chǔ)血促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）水平測定 所有研究對象均在早卵泡期（閉經(jīng)者時間不限）和治療結(jié)束后抽取靜脈血標(biāo)本2ml進(jìn)行檢測。

1.4.3卵巢直徑（OVD）、竇卵泡計數(shù)（OVF）測定 所有研究對象均在早卵泡期（閉經(jīng)者時間不限）和治療結(jié)束后按常規(guī)方法行彩色多普勒陰道超聲或腹部超聲檢查，OVD取雙側(cè)卵巢三個切面數(shù)值的平均數(shù)，OVF亦取雙側(cè)卵巢測定值的均數(shù)。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定：痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，兼癥消失，血清FSH、LH、E2 正常；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)間斷來潮，兼癥改善，血清FSH、LH、E2 接近

正常；無效：治療后月經(jīng)始終未潮，兼癥依然，血清FSH、LH、E2 無較大改變。

1.6統(tǒng)計方法 采用spss17.0統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，各數(shù)據(jù)以 ±SD表示，采用t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后癥狀積分比較

2.3兩組治療前后血清E2、FSH、LH比較

2.4兩組治療前后OVD、OVF水平變化

經(jīng)t檢驗(yàn)，從表4可以看出治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善，對照組OVF亦有所改善。

3 討論

3.1卵巢儲備功能的預(yù)測方法

卵巢儲備功能預(yù)測的方法有很多：有關(guān)性激素水平的預(yù)測，卵巢功能減退呈現(xiàn)出高FSH、LH低E2狀態(tài)；陰道超聲是一種簡單、安全、有效的技術(shù)。隨著超聲的應(yīng)用，卵巢體積的測量變得快速、準(zhǔn)確和有效。研究認(rèn)為卵巢體積反映卵巢年齡，在FSH上升前即有改變。B超觀測卵巢基礎(chǔ)形態(tài)時，如發(fā)現(xiàn)卵巢體積減小、竇卵泡數(shù)目減少、卵巢血供減弱，均表明卵巢儲備已下降。Bancsi[ 4] 等認(rèn)為基礎(chǔ)血FSH、LH、E2 與竇卵泡數(shù)能夠明顯提高卵巢儲備功能預(yù)測的準(zhǔn)確性。故在本次研究中也使用FSH、LH、E2及卵巢OVD、OVF評價患者的卵巢儲備功能。

3.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對POF的治療觀點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對POF 的治療主要以激素替代療法、誘導(dǎo)排卵、免疫抑制劑應(yīng)用為主，療效較好，但存在停藥后復(fù)發(fā)率高，且患有子宮肌瘤、乳腺增生、糖尿病及血栓等血液系統(tǒng)疾病的患者，不宜采取。還有部份婦女對激素的使用心存顧慮，對此頗為抗拒。而針?biāo)幗Y(jié)合是純中醫(yī)治療，發(fā)生上述風(fēng)險的幾率較小，患者更易于接受。

3.3本課題針刺及補(bǔ)腎活血中藥治療對POF患者的影響

卵巢儲備功能下降，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“血枯”、“ 血隔”、“ 閉經(jīng)”、“不孕”、“ 經(jīng)斷前后諸證” 等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，為先天之本，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”這段論述明確指出腎主生殖，腎中精氣的盛衰主宰著生殖功能的成熟與衰退。同時中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“婦女以血為本，以血為用”，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，血不足而氣有余。氣為血之帥，氣滯或氣虛，均可出現(xiàn)血行不暢，進(jìn)而胞脈瘀阻，月經(jīng)不行。瘀虛互為因果，最終導(dǎo)致血脈不通，胞宮藏瀉失度，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)?？梢娔I虛血瘀是DOR的基本病機(jī)，因此，DOR的治療大法當(dāng)以補(bǔ)腎活血為主。

針灸療法作為中醫(yī)治療中的重要組成部分，是一種自然的、無副反應(yīng)的治療方法，安全性高，較易為患者接受。針刺能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦-垂體-卵巢軸的自身功能，使其功能恢復(fù)，從而使生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)正常生理的動態(tài)平衡。

本治療方法觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療卵巢儲備功能下降77例患者的臨床療效，結(jié)果患者相關(guān)癥狀全部消失或減輕，月經(jīng)周期恢復(fù)或者接近正常，不孕的患者出現(xiàn)妊娠。實(shí)驗(yàn)室檢查血FSH、LH、E2及B超檢查卵巢OVD、OVF的值均有所改變，說明針?biāo)幗Y(jié)合對女性內(nèi)分泌失調(diào)性疾病能產(chǎn)生良好的效果。我們采用的補(bǔ)腎活血中藥：熟地、當(dāng)歸、山萸肉、龜版滋陰腎陰，充盈血海，益腎氣，填精髓；菟絲子、桑寄生平補(bǔ)腎中陰陽，丹參、澤蘭、香附以養(yǎng)血理氣，化瘀利水通滯。諸藥合用，補(bǔ)中有通，動靜結(jié)合，能使腎陰得養(yǎng)，腎氣得化，天癸充足，卵子得以發(fā)育，精血充沛，沖任調(diào)暢，血海定期滿盈，月經(jīng)按期而至，達(dá)到補(bǔ)腎活血通絡(luò)之功。腎為先天之本，腎氣旺則精血自充，故取腎俞、關(guān)元補(bǔ)腎氣、滋腎陰；足三里、脾俞、肝俞健脾疏肝；三陰交補(bǔ)腎健脾，氣海、子宮局部養(yǎng)血活血。關(guān)元屬任脈，是足三陰與沖任的交會穴，為生命之所系，一身元?dú)庵?，有培元固本、滋陰益氣之功；三陰交，屬足太陰脾?jīng)，是足三陰經(jīng)的交會穴，此穴具有健脾補(bǔ)腎、疏肝降火之效；子宮穴具有改善生殖能力、調(diào)經(jīng)、延緩衰老的功效。諸穴共奏補(bǔ)腎健脾活血之功。

以上臨床研究表明：針?biāo)幗Y(jié)合治療DOR的臨床療效，不論治療組還是對照組，均有較好的有效率；兩組治療前后癥狀積分均明顯下降，無顯著性差異；在降低FSH、LH 方面治療組明顯優(yōu)于對照組，E2水平均有所下降，但兩組之間無明顯差異；治療組治療后OVD、OVF較治療前水平有明顯改善。說明針?biāo)幗Y(jié)合有較好的改善卵巢儲備功能的作用，對預(yù)防和延緩卵巢早衰有積極的臨床意義。

從卵巢儲備功能下降到卵巢功能衰竭的時間大概需要1-6年，因此卵巢功能衰退屬于一種漸進(jìn)性過程，故早期診斷及合理的治療可使卵巢功能恢復(fù)。卵巢儲備功能下降必須引起重視，宜早期治療，貫徹祖國醫(yī)學(xué)“不治已病治未病” 的預(yù)防思想，以防止卵巢早衰的發(fā)生。本文對卵巢儲備功能下降的患者運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥，結(jié)合針刺，可以看出治療后的FSH、LH、E2 及OVD、OVF水平較治療前均有明顯的改善，可以改善卵巢功能，預(yù)防卵巢早衰，增加生育機(jī)會，提高生活質(zhì)量，對于卵巢儲備功能下降的女性具有重要意義，值得推廣運(yùn)用。

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課題基金來源：上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項目 編號：15SJGG43