一例藥物引起轉(zhuǎn)氨酶升高的病例分析

張麗麗　張彥　王汝衛(wèi)　袁君

【摘? 要】目的：探討他汀類藥物在臨床用藥中的安全性。方法：通過(guò)1例他汀類藥物引起轉(zhuǎn)氨酶升高的患者為研究對(duì)象，分析患者臨床用藥信息及用藥相關(guān)的不良反應(yīng)類型，評(píng)價(jià)藥物使用安全性。結(jié)果：患者轉(zhuǎn)氨酶升高予以保肝藥物治療觀察，出院后繼續(xù)服用他汀類藥物，三周后復(fù)查肝功能正常。結(jié)論：規(guī)范應(yīng)用他汀類藥物，加強(qiáng)院外患者用藥后復(fù)診和隨訪，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】他汀類藥物; 轉(zhuǎn)氨酶升高; 保肝藥

【中圖分類號(hào)】R575????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0148-02

他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)中認(rèn)為所有他汀類藥物都有可能引起肝酶增高，所有接受他汀類藥物治療的患者中，約1%-2%出現(xiàn)肝酶水平升高超過(guò)正常值的3倍，停藥后肝酶水平即可下降[1]。就此針對(duì)臨床出現(xiàn)由瑞舒伐他汀引起藥物性肝損傷的病例，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)因素分析，為臨床合理用藥提供參考。

1臨床資料

患者，男性，59歲，主因“發(fā)作性腹脹、胸部不適2天”就診我院。4月3日患者晚飯后約22時(shí)間斷出現(xiàn)腹脹、胸部輕微不適，伴左肩部酸脹不適，且惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)頭暈、黑曚，持續(xù)半小時(shí)左右自行緩解，間隔一段時(shí)間再次出現(xiàn)。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。次日就診于社區(qū)診所，予以輸液治療，自覺上述癥狀緩解。4月5日患者晨起床后再次間斷出現(xiàn)胸部輕微不適，伴左肩部酸脹不適、腹脹，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂于晚21是就診我院急診科，行心電圖示III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心梗三項(xiàng)CKMB 42.7ng/ml，MYO 260.0 ng/ml，TNI 12.10 ng/ml。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后考慮已過(guò)急診手術(shù)窗，且胸部不適已緩解，暫無(wú)急診PCI術(shù)指征，以“急性心肌梗死”收住。入院診斷：冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） 心功能I級(jí)。收住后，體格檢查 T：36.5℃，BP：120/72mmhg，R：19次/分，腹部彩超正常，實(shí)驗(yàn)室檢查示HDL 0.74mmol/l，TBIL 20.30umol/l，IBIL 14.10umol/l，AST 98u/l高于正常值范圍，其余正常。結(jié)合患者臨床癥狀以及相關(guān)輔助性檢查，給予患者抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊以及控制心率抑制心室重構(gòu)的治療方案。治療藥物有阿司匹林腸溶片0.1g po qd、替格瑞洛90mg po q12h、低分子肝素鈣注射液4000iu 皮下注射 q12h、瑞舒伐他汀鈣10mg po qn、酒石酸美托洛爾6.25mg po bid，艾普拉唑腸溶片5mg po qd治療。

2治療經(jīng)過(guò)

4月9日復(fù)查心肌酶+電解質(zhì)提示：AST 167.0u/l，ALT 232u/l，考慮藥物性肝損傷。4月10 日復(fù)查肝腎功能提示：AST 70.0u/l，ALT 177u/l，膽紅素指標(biāo)正常，臨床給與雙環(huán)醇片保肝降酶治療。予出院帶藥繼續(xù)治療，定期復(fù)查肝功能。4月26日門診復(fù)查肝功能 AST 23.3U/L，ALT 21U/L，肝功能恢復(fù)正常。

3討論

患者胸部不適，伴有左肩部酸脹不適，對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防方面證實(shí)，他汀類藥物具有積極作用，可降低血脂來(lái)防治動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，該患者有瑞舒伐他汀用藥指征。瑞舒伐他汀是3-羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝細(xì)胞膽固醇的合成和加速低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降解，具有良好的安全性和耐受性，常見不良反應(yīng)有肌肉痙攣、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛和乏力。研究報(bào)道，17.5%患者因不良反應(yīng)停止瑞舒伐他汀治療，其中肌痛為最常見原因。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀鈣致明顯肝損傷較少見，但一旦引起藥物性肝損傷，后果多較嚴(yán)重[2，3]。

患者在瑞舒伐他汀鈣（10mg po qn）治療前，查肝功能正常，瑞舒伐他汀鈣強(qiáng)化治療5d后， ALT指標(biāo)出現(xiàn)明顯升高（大于3倍正常上限值）， 該患者既往體質(zhì)良好，無(wú)大量飲酒史及肝病史，且根據(jù)入院后的相關(guān)檢查，可以排除乙醇性肝病、膽道梗阻、肝炎病毒及其他病毒感染及肝豆?fàn)詈瞬∫鸬母螕p害，考慮為藥源性肝損傷。結(jié)合患者疾病受益風(fēng)險(xiǎn)，未建議停用瑞舒伐他汀鈣片，選擇加用保肝藥物治療后，次日復(fù)查ALT有下降趨勢(shì)。出院后建議患者停用護(hù)肝藥物1周后，門診再次復(fù)查肝功能是否正常。

本例患者治療用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，阿司匹林雖在肝臟代謝，有肝功能損害的不良反應(yīng)，但這種損害不是急性的，一般發(fā)生在用藥后的幾個(gè)月;且與劑量大小相關(guān)，尤其是劑量過(guò)大使得血藥濃度達(dá)到250ug/ml時(shí)易發(fā)生，此次為預(yù)防用藥，給藥量?jī)H為100mg po qd，達(dá)不到產(chǎn)生肝損傷的血藥濃度。替格瑞洛為PCY2C19， 其見諸報(bào)道的不良反應(yīng)中，肝功能異常歸為非常罕見組（即發(fā)生率為1/10000），其他藥物使用當(dāng)中提到肝損傷都較罕見，且當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)有藥物引起轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生的可能性時(shí)，加用雙環(huán)醇保肝降酶治療，患者出院半月后復(fù)查肝功能，血清轉(zhuǎn)氨酶下降至正常，肝功能恢復(fù)正常。低分子肝素鈣是由常規(guī)肝素裂解后產(chǎn)生的多聚體分子片段，皮下注射有更好的生物利用度，其血漿半衰期是普通肝素2-4倍，主要是通過(guò)中阻斷凝血因子Xa的活性而產(chǎn)生凝血效應(yīng)，與普通肝素相比，有與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合減少、清除呈劑量依賴性并且半衰期更長(zhǎng)、每日1-2次皮下注射就可獲得抗凝效果等優(yōu)點(diǎn)，而且使用方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，較少發(fā)生普通肝素誘導(dǎo)下的血小板減少性紫癜。有較多文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)指出：在治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣、他汀類藥物治療急性冠脈綜合征，對(duì)臨床癥狀的改善;控制心絞痛發(fā)作及改善心電圖心肌缺血均有顯著療效，且方法簡(jiǎn)單、療效滿意，使用方便、安全[4]。曲美他嗪膠囊屬于抗心絞痛藥物，通過(guò)保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉鉀流的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。該藥物有良好的阻止彌散性，蛋白結(jié)合率低，主要通過(guò)尿液清除，主要以原形清除，不良反應(yīng)較少，罕見有胃腸道不適的現(xiàn)象，故不考慮該藥會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的升高。綜上所述，我們考慮此次藥源性肝損傷為瑞舒伐他汀片所致。

4總結(jié)和體會(huì)

綜上所述，考慮瑞舒伐他汀鈣可致轉(zhuǎn)氨酶升高。臨床上給予患者瑞舒伐他汀鈣治療時(shí)，根據(jù)病情實(shí)施個(gè)體化給藥，減少藥物濫用，應(yīng)結(jié)合患者具體情況個(gè)體化給藥，密切關(guān)注患者不良反應(yīng)癥狀，為了避免不良反應(yīng)癥狀被疾病掩蓋或忽視，建議服藥期間密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)肌肉酸痛、無(wú)力或痙攣等不適癥狀，定期監(jiān)測(cè)肝功能及肌酸激酶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題和盡早對(duì)癥治療，尤其是當(dāng)患者肝腎功能不全時(shí)，我們更應(yīng)謹(jǐn)慎、合理、安全用藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生為患者提供更為貼心的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)[J].中華血管病雜志.2014（11）.890-894.

[2]文斌，丁字杉，龐莉莉等.瑞舒伐他汀鈣致急性肝功能損害1例.藥物流行病學(xué)雜志，2013.22：339—340.

[3]鄧華，雷招寶.他汀類藥物引起的肝損害.藥物不良反應(yīng)雜志.2012，14，2：88-92.

[4]陳健.低分子肝素鈣、辛伐他汀治療急性冠脈綜合征.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2013，18：14-15.