心電圖對(duì)急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定價(jià)值

王江洪 胡曉軍 孫躍玲 吳丹

急性下壁心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，尤其合并多支冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，心肌缺血壞死的范圍廣，心肌重構(gòu)明顯，易出現(xiàn)泵衰竭、心律失常和猝死，預(yù)后不佳［1-3］。Kaul 等［4］認(rèn)為冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期預(yù)測(cè)多支病變的存在對(duì)臨床診治，特別是對(duì)血運(yùn)重建干預(yù)具有重要意義。目前，冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是明確有意義冠狀動(dòng)脈病變的最準(zhǔn)確方法之一。而體表心電圖作為一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的檢查手段，利用其某些特征性改變可以為較準(zhǔn)確判定有意義病變部位提供重要信息，尤其是在不能開(kāi)展CAG 的基層醫(yī)院具有重要臨床意義。本研究從急性下壁心肌梗死心電圖的某些導(dǎo)聯(lián)改變，與CAG 結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，闡述心電圖對(duì)急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇湖北省新華醫(yī)院2011 年6 月至2014 年6月住院并行CAG 的急性下壁心肌梗死患者236 例，其中男156 例，平均年齡35.0 ～88.0(61.7 ±5.0)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2012 年《第三次全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義》中心肌梗死診斷“1 + 1”模式［5］;(2)心電圖2 個(gè)或2 個(gè)以上相鄰下壁和(或)右胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有陳舊性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重瓣膜病和先天性心臟病、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯及心室起搏心律等患者。所有患者均在入院7 ～10 d 內(nèi)行CAG。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖 所有患者均使用日本光電公司的同步12 導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。入院后行標(biāo)準(zhǔn)18 導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)檢查，以Meyer 劃分法將心肌梗死分為前壁(前壁、前間、前側(cè)、高側(cè)四個(gè)區(qū))及下壁(心室后側(cè)與膈面兩個(gè)部位)。急性下壁心肌梗死伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，ST 段壓低＞1 mm 為“鏡面”導(dǎo)聯(lián)壓低陽(yáng)性，ST 段壓低≤1 mm 為“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變陰性。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓的標(biāo)準(zhǔn)為QRS 振幅＜0.5 mV。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是QRS 波在兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR'型(≥1 個(gè)R'波、R 波或S 波存在切跡)，但并無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖［6］。取每例患者入院時(shí)完整的ECG 為測(cè)量對(duì)象，應(yīng)用心電圖測(cè)量軟件定標(biāo)20 小格為2 mV，以P-R 段或連續(xù)2 個(gè)QRS 波的TP 連線作為等電位線，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)至少3 個(gè)心動(dòng)周期的平均ST 段的偏移程度，于J 點(diǎn)后0.08 s 測(cè)量ST段水平，正向波測(cè)量為基線至波的上緣，負(fù)向波測(cè)量為基線至波的下緣，保存數(shù)據(jù)，配文字說(shuō)明。

1.2.2 CAG 及冠狀動(dòng)脈病變的判定 所有患者采用Judkins 法行CAG，左、右冠狀動(dòng)脈均行標(biāo)準(zhǔn)多體位CAG。梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)判定標(biāo)準(zhǔn):CAG 顯示管腔完全閉塞或雖有不完全閉塞的冠狀動(dòng)脈但有對(duì)比劑滯留等新鮮血栓特征。急性下壁心肌梗死IRA 可以是右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)、回旋支(left circumflex，LCX)及左前降支(left anterior descending，LAD)中的任一支血管。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重造影體位圖像為測(cè)量圖像，判定標(biāo)準(zhǔn):血管狹窄程度=1－狹窄處血管直徑/狹窄近心段正常血管直徑×100%［7］。冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%被認(rèn)為是有意義病變，狹窄=100%為血管閉塞，2 支或2 支以上有意義病變?yōu)槎嘀а懿∽儯?］。圖像處理流程:所有患者的造影資料由2 名以上有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行判斷，冠狀動(dòng)脈病變程度采用計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法(quantitative coronary angiogrphy，QCA)來(lái)測(cè)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用 珋x±s 表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法;利用四格表計(jì)算預(yù)測(cè)高危血管梗塞部位的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG 檢查結(jié)果

236 例患者的CAG 結(jié)果顯示，RCA 有意義病變186 例(78.8%，其中IRA 138 例)、LCX 有意義病變142 例(60.2%，其中IRA 93 例)、LAD 有意義病變97 例(41.1%，其中IRA 5 例);單支病變共122 例(51.7%)，雙支病變共89 例(37.7%)，三支病變25例(10.6%)。

2.2 心電圖分析結(jié)果

心 電 圖 伴 STV4～V6↓患 者73 例(30.9%，73/236)，經(jīng)CAG 確定多支病變66 例(90.4%，66/73)，單支病變7 例(9.6%，7/73)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。

心電圖伴STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0. 2 mV + STaVR↑患者44 例(18. 6%，44/236)，經(jīng)CAG 確定多支病變39 例(88. 6%，39/44)，單 支 病 變 5 例(11. 4%，5/44)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 01，表1)。

心電圖伴aVF 導(dǎo)聯(lián)低電壓患者87 例(36.9%，87/236)，其中多支病變78 例(89.7%，78/87)，單支病變9 例(10.3%，9/87)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。

心電圖伴STV4R↑+STaVL↓/STⅠ↓＜1 患者57例(24.2%，57/236)，其中多支病變51 例(89.5%，51/57)，單支病變6 例(10.5%，6/57)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。

表1 心電圖與冠狀動(dòng)脈多支病變的關(guān)系［例(%)］

急性下壁心肌梗死心電圖伴2 個(gè)或以上胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS 波患者43 例(18.2%，43/236)，其中多支病變39 例(90.7%，39/43)，單支病變4 例(9.3%，4/43)，四格表比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，表1)。

2.3 急性下壁心肌梗死伴冠狀動(dòng)脈多支病變的心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)

計(jì)算 患 者 心 電 圖 伴STV4～V6↓、STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0.2 mV + STaVR↑、aVF 導(dǎo)聯(lián)低電壓、STV4R↑+STaVL↓/STⅠ↓＜1 及2 個(gè)或以上胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS 波判定多支病變特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示，心電圖伴STV4～V6↓合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較高的敏感性和最高的特異性(表2)。

表2 急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變時(shí)ECG 的預(yù)測(cè)價(jià)值(%)

3 討論

隨著選擇性CAG 技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了體表心電圖在診斷冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病上的研究，體表心電圖診斷急性心肌梗死(AMI)IRA 的價(jià)值得到體現(xiàn)。AMI 在心肌缺血或梗死區(qū)形成損傷綜合向量處心電圖導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高最顯著，常會(huì)在其相反方向(相差180°)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低(即為鏡面導(dǎo)聯(lián))。而ST 段移位方向取決于損傷電流的綜合向量與電極位置的相應(yīng)關(guān)系，損傷電流方向面與電極之間夾角越小，則ST 段向上移位越多，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST 段下移越低，反之亦然［8-9］。常規(guī)心電圖難以確定下壁AMI 合并冠狀動(dòng)脈多支病變，若以電極的空間位置綜合考慮每個(gè)12 導(dǎo)聯(lián)的正向和負(fù)向電極，則得到反向12 導(dǎo)聯(lián)，共24 個(gè)導(dǎo)聯(lián)［10-11］。利用這一心電原理，可以更精確確定損傷向量，進(jìn)而判定有意義病變血管部位。

下壁心肌的血液供應(yīng)主要來(lái)自RCA 或LCX，有極少數(shù)LAD 發(fā)育過(guò)長(zhǎng)，繞過(guò)心尖供應(yīng)左心室下壁1/3以上心肌，因而閉塞后引起下壁心肌梗死。RCA支配右心室和下壁，部分累及后壁;LCX 可支配側(cè)壁、后壁及下壁。兩者支配不同區(qū)域?yàn)橛倚氖液蛡?cè)壁，從而對(duì)心臟的電生理活動(dòng)產(chǎn)生不同的影響，導(dǎo)致不同綜合心電向量生成，因而在ECG 上產(chǎn)生不同圖形。

IRA 在RCA 近段時(shí)，其損傷ST 段綜合向量在額面(肢體導(dǎo)聯(lián))指向右下方，即STV4R↑，故ST 段綜合向量與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極方向夾角比Ⅱ?qū)?lián)電極夾角要小，故STⅢ↑＞STⅡ↑;同理，ST 段綜合向量的鏡面與aVL 導(dǎo)聯(lián)電極方向夾角比Ⅰ導(dǎo)聯(lián)電極夾角要小，故“鏡面”導(dǎo)聯(lián)STaVL↓＞STⅠ↓。在本研究中AMI 心電圖伴STV4R↑+ STaVL↓/STⅠ↓＜1 預(yù)測(cè)IRA 在RCA 合并LCX 有意義病變預(yù)測(cè)價(jià)值;而IRA在RCA 遠(yuǎn)段或回旋支時(shí)，其損傷ST 段綜合向量為額面指向左下方，故LCX 為有意義病變時(shí)(心內(nèi)膜下缺血)，其損傷ST 段綜合向量在額面指向左下方;同理，STⅠ↓＞STaVL↓，那么在水平面損傷ST 段綜合向量指向左后方，故其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)STV1～V6部分或全部壓低，又因左心室壁的厚度是右心室壁的3倍，一般情況下心電綜合向量主要是左心室起決定作用，支配右心室的冠狀動(dòng)脈病變對(duì)總的心電向量影響較小，而支配左心室冠狀動(dòng)脈病變時(shí)對(duì)心電總向量影響較大，故急性下壁心肌梗死伴STV4～V6↓患者多為多支冠狀動(dòng)脈病變，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，這與Birnbaum 等［12］研究結(jié)果相一致。

急性下壁心肌梗死心電圖額面(肢體導(dǎo)聯(lián))下壁STⅡ、Ⅲ、aVF↑，其鏡面導(dǎo)聯(lián)STaVL、aVR↓，aVR 導(dǎo)聯(lián)鏡面位于左心室心尖區(qū)，如LAD 和(或)LCA 有意義病變時(shí)(心內(nèi)膜下缺血)，即左胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，其鏡面導(dǎo)聯(lián)STaVR↑，可以抵消下壁導(dǎo)聯(lián)ST 抬高所致鏡面STaVR↓，急性下壁心肌梗死心電圖伴STⅡ、Ⅲ、aVF↑＞0.2 mV +STaVR↑預(yù)測(cè)急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較好的應(yīng)用價(jià)值。

aVF 導(dǎo)聯(lián)為左心室下壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，與Y 軸平行，對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建造成的心電向量環(huán)的改變比較敏感，由于隨著年齡的增長(zhǎng)心電軸左偏的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)，aVF 導(dǎo)聯(lián)的R 波振幅應(yīng)偏高。當(dāng)3 支或3 支以上重要血管發(fā)生阻塞時(shí)，加上錯(cuò)綜復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)形成，心電向量環(huán)明顯改變，心電軸發(fā)生偏移，因而造成aVF 導(dǎo)聯(lián)低電壓［13］。急性下壁心肌梗死心電圖伴aVF 導(dǎo)聯(lián)低電壓對(duì)急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。

近幾年的深入研究表明，fQRS 波與冠心病心肌缺血的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性。趙麗華等［14］認(rèn)為fQRS 群的出現(xiàn)可提示心肌缺血。fQRS 可作為心電圖診斷AMI 的一個(gè)新指標(biāo)，尤其是對(duì)非ST 段抬高心肌梗死、非Q 波型和無(wú)癥狀型AMI，可避免誤診漏診［15-16］。這也與同時(shí)期國(guó)外學(xué)者最新研究成果相一致［17］。本研究提示，急性下壁心肌梗死心電圖伴2 個(gè)或以上胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS 波對(duì)急性下壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

臨床上，并非所有AMI 的ECG 均有“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST 段改變，實(shí)際上心肌梗死時(shí)ECG“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變影響因素很多，ST 段抬高的程度可以與相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低的程度不相同［18］。尤其是冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分布異?；蛳忍熳儺惾绻跔顒?dòng)脈起源異?；蚧?，或冠狀動(dòng)脈走行、長(zhǎng)度、血管的狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、心電圖記錄時(shí)間及其他系統(tǒng)疾病等，使各導(dǎo)聯(lián)改變與冠狀動(dòng)脈病變部位不一定呈完全對(duì)應(yīng)關(guān)系。而肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓在心臟本身原因(心肌損害、電解質(zhì)紊亂、心臟位置的改變)和心臟外原因(周?chē)つw水腫、心包或胸腔積液等引起的“短路”傳導(dǎo)，以及肥胖、肺氣腫、縮窄性心包炎、氣胸、顯著脫水、皮膚干燥等，使心電傳導(dǎo)阻力增加)均可出現(xiàn)。需要注意的是，fQRS 波的發(fā)生率與患者就診時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員捕捉心電圖的時(shí)機(jī)、觀察病程時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)，故fQRS 波發(fā)生率可能出現(xiàn)很大的差別。不過(guò)只要臨床醫(yī)師仔細(xì)動(dòng)態(tài)分析心電圖特點(diǎn)，結(jié)合患者的癥狀、體征和既往病史，配合CAG 結(jié)果，可以更好地選擇需要干預(yù)的血管，為早期治療和評(píng)估預(yù)后提供較為準(zhǔn)確的信息。

［1］ 林文華，邸成業(yè).36 例回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈的急性下壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn). 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2012，26:48-50.

［2］ Rodríguez-Gonzálvez C，Shimwell TW，Davies ML， et al.Detailed Sunyaev-Zel'dovich study with AMI of 19 LoCuSS galaxy clusters:Massesand temperatures out to the virial radius.MNRAS，2012，425:162-203.

［3］ 呂樹(shù)錚，汪國(guó)忠.冠心病多支病變的血管重建治療的選擇PCI還是CABG.中國(guó)心血管雜志，2009，14:86-87 .

［4］ Kaul S，Lilly DR，Gascho JA，et al. Prognostic utility of the exercise thallium—201 test in ambulatory patients with chest pain:comparison with cardiacca the terization. Circulation，1988，77:745-758.

［5］ Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infarction.Glob Heart，2012，7:275-295.

［6］ Escolar E，Weigold G，F(xiàn)uisz A，et al. New imaging techniques for diagnosing coronary artery disease. CMAJ，2006，174:487-495.

［7］ Scoblionko DP，Brown BG，Mitten S，et al. A new digital electronic caliper for measurement of coronary arterial stenosis comparison with visual estimates and computer-assisted measurements.Am J Cardiol，1984，53:689-693.

［8］ 許玉韻，胡大一.冠心病心電圖診斷. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:47-50.

［9］ Martin TN，Groenning BA，Murray HM，et al. ST-segment deviation analysis of the admission 12-lead electrcardiogram as an aid to early diagnosis of actue myocardial infarction with a cardiac magnetic resonance imaging gold standard. J Am Coll Cardiol，2007，50:1021-1028.

［10］ Laks T，J?este E，Pullisaar O，et al. Trends in incidence，attack rate，and mortality of acute myocardial infarction in Estonia:The Tallinn AMI Registry 1991-2005. Ann Med，2013，45:107-111.

［11］ Wagner GS，Pahlm-Webb U，Pahlm O. Use of the 24-lead"standard" electrocdiogram to identify the site of actue coronary occlusion.A review paper.J Electrocardiol，2008，41:238-244.

［12］ Birnbaum Y，Wagner GS，barbash GI，et al. Correlation of Angiographic Findingsand Right (V1 to V3)V ersus Left(V4 to V6)Precordial ST-Segment Depression in Inferior Wall Acute Myocardial Infarction.Am J Cardiol，1999，83:143-148.

［13］ Midgette AS，Griffith JL，Califf RM，et al. Prediction of the infarctrelated artery in acute myocardial infarction by a scoring system using summary ST-segment and T-wave changes. Am J Cardiol，1996，78:389-395.

［14］ 趙麗華，吳平生，李崇信.碎片狀QRS 波在心肌缺血患者中的意義.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28:427-431.

［15］ 林曉明，楊希立，劉鶴齡，等. 碎裂QRS 波與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16:1238-1239，1243.

［16］ 王學(xué)忠，邵旭武，王岳松，等. 碎裂QRS 波在急性ST 段抬高心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再發(fā)主要不良心臟事件中的預(yù)后價(jià)值.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22:313-317.

［17］ Pietrasik G，Goldenberq I，Zdzienicka J，et al. Prognostic significance of fragmented QRS complex for predicting the risk of recurrent cardiac events in patients with Q-wave myocardial infarction. Am J Cardiol，2007，100:583-586.

［18］ 黃嵐，宋凌鯤.心電圖臨床解讀.第1 版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2009:42-82.