年齡≤30 歲急性心肌梗死患者的臨床特點分析

楊明 柏小寅 倪建佼 徐佳晨 曾勇 沈珠軍 方全

年齡≤30 歲急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者相對少見，多以個案報道為主，這部分患者的臨床特點與中老年AMI 有所不同。本研究旨在通過對北京協(xié)和醫(yī)院近8 年收治的年齡≤30 歲AMI 患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)、危險因素、冠狀動脈病變特點、臨床治療及其預(yù)后，提高臨床醫(yī)師對于年輕AMI 患者的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007 年1 月至2014 年12 月，北京協(xié)和醫(yī)院共收治了1204 例行急診冠狀動脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)確診AMI 的患者，其中18 例(1.5%)年齡≤30 歲。AMI 的診斷以全球第三次心肌梗死定義為標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 資料收集

(1)癥狀、入院時血壓、心率及其合并癥(自身免疫病、血液病、腎病或感染等)。(2)危險因素，包括肥胖［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2］、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和早發(fā)冠心病家族史。血脂異常的診斷依據(jù)2007 年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》［2］。既往無糖尿病患者，進(jìn)行糖耐量檢查，明確是否存在糖耐量異?；蛱悄虿?。(3)血脂水平，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。(4)所有患者均行18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，根據(jù)心電圖判斷梗死部位。(5)所有患者在1周內(nèi)使用GE Vivid VII (美國)超聲心動圖儀進(jìn)行心臟超聲檢查，記錄左心室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以上參數(shù)的測量方法依據(jù)美國超聲協(xié)會制定的《成人經(jīng)胸心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)建議》［3］。LVEF ＜40%定義為重度左心室收縮功能障礙。

1.3 CAG 檢查

所有患者均于發(fā)病12 h 內(nèi)行急診CAG 以判斷梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery，IRA)。IRA 判斷方法為滿足以下任一條:(1)可見血栓影。(2)可見斑塊或血栓脫落形成的潰瘍。(3)未見以上情況，以100%閉塞為IRA，若IRA 再通，則以狹窄最嚴(yán)重血管為IRA。冠狀動脈瘤樣擴張定義為局部冠狀動脈血管直徑≥相鄰相對正常血管直徑1.5 倍［4］。

1.4 隨訪

所有患者均通過電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括心絞痛發(fā)作和心力衰竭癥狀，因心臟事件再住院和死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料以 珋x±s 表示，計數(shù)資料以數(shù)量表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

(1)18 例患者平均年齡(26 ±4)歲，包括12 例男性和6 例女性，BMI 為(26.2 ±4.1)kg/m2，入院時收縮壓和舒張壓分別為(114 ± 11)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(71 ±12)mmHg，心率為(94 ±16)次/min。14 例患者以胸痛為主要癥狀，2 例以胸悶為主要癥狀，2 例以暈厥為主要癥狀。其中13 例患者為ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI)，根據(jù)心電圖判斷，9 例患者為廣泛前壁心肌梗死(其中3 例合并高側(cè)壁心肌梗死)，3 例患者為下壁心肌梗死，1 例患者為前間壁合并高側(cè)壁心肌梗死。這13 例患者均否認(rèn)既往心臟病史以及可卡因和口服避孕藥物服用史。原始病歷中，所有患者既往史均否認(rèn)兒童時期川崎病病史。

(2)危險因素方面，吸煙8 例(均為男性)，肥胖2 例，伴有血脂代謝異常7 例，糖尿病1 例，高血壓病1 例。只有2 例患者伴有三個以上危險因素，7 例患者無以上危險因素，其余9 例患者具有1 ～2 個危險因素。7 例血脂代謝異?；颊咧?，LDL-C 水平明顯升高4 例，單純HDL-C 降低2 例，另外1 例為TG 升高和HDL-C 降低。18 例患者TC、TG、HDL-C 和LDL-C分別為(5.17±1.44)mmol/L、(2.88 ±1.69)mmol/L、(0.96±0.37)mmol/L 和(3.34±1.28)mmol/L。

(3)合并癥方面，有5 例女性患者合并自身免疫性疾病(4 例大動脈炎、1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，2 例男性患者合并腎病綜合征。

(4)心臟超聲檢查結(jié)果示，左心室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑分別為(50 ±9)mm 和(35 ±8)mm，LVEF 為(51 ±12)%，其中4 例患者為重度左心室收縮功能障礙(LVEF ＜40%)。

2.2 CAG 資料

CAG 示，10 例(55.6%)患者為單支病變，左前降支8 例，右冠狀動脈2 例;其中2 例患者存在左前降支動脈瘤樣擴張。共有10 例(55.6%)患者進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。18 例患者的臨床資料、CAG 和心臟超聲結(jié)果見表1。

2.3 隨訪資料

電話隨訪平均(37 ± 24)個月，無死亡患者。1 例(病例3)大動脈炎累及冠狀動脈行PCI 的患者，18個月后因心絞痛復(fù)發(fā)入院，復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。

表1 18 例患者的臨床特點、CAG 和心臟超聲結(jié)果

3 討論

心肌梗死往往發(fā)生在年齡＞30 歲的人群，但是越來越多年齡≤30 歲患者發(fā)生心肌梗死。具體原因可能與這部分人群的動脈粥樣硬化危險因素增多有關(guān)，如吸煙、空腹血糖受損、高TG 血癥、低HDL-C 血癥以及肥胖等。排除以上原因，非動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病或高凝狀態(tài)也是年輕患者發(fā)生心肌梗死的原因。本文針對本院18 例年齡≤30 歲心肌梗死患者進(jìn)行分析，探討這部分患者的臨床特點。

本研究18 例患者中有12 例男性，提示青年男性比青年女性發(fā)生心肌梗死風(fēng)險增加。Pineda 等［5］研究結(jié)果也支持這個結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤45 歲的AMI 患者中，92.5%為男性，而＞45 歲患者中的男性為76.0%。研究估計，年輕冠心病患者中只有5% ～15%為女性。本研究中女性心肌梗死患者比例偏多(33.3%)，考慮與4 例大動脈炎累及冠狀動脈的女性患者相關(guān)。

本研究中女性患者幾乎沒有傳統(tǒng)危險因素，均為先天性冠狀動脈異常(病例6 左前降支單支冠狀動脈瘤，除外梅毒、大動脈炎及川崎病等相關(guān)情況，考慮為先天性冠狀動脈異常。)或合并自身免疫性疾病，包括大動脈炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這與文獻(xiàn)報道［6］結(jié)果一致。此外，文獻(xiàn)報道女性長期口服避孕藥也可能與AMI 發(fā)生相關(guān)［7］。本研究中女性患者均否認(rèn)長期口服避孕藥史。

本研究中12 例男性患者傳統(tǒng)危險因素較少，只有2 例患者具有三個以上危險因素，其中以吸煙和血脂異常最為常見。吸煙是年輕冠心病患者最顯著的一個心血管危險因素［8］。Oliveira 等［9］研究45 歲以下人群發(fā)現(xiàn)，與無吸煙史的人群對比，每天吸煙25 支以上的人群發(fā)生AMI 的風(fēng)險增加8 倍。

有2 例男性患者合并腎病綜合征，且在心肌梗死發(fā)病時血白蛋白水平均很低，血脂水平明顯升高，考慮為腎病綜合征繼發(fā)的高凝狀態(tài)及血脂異常導(dǎo)致冠狀動脈血栓和心肌梗死。國內(nèi)外有十余例類似病例報道［10］，與對照人群比較，腎病綜合征患者的心肌梗死發(fā)生率增加5.5 倍，發(fā)病機制多為正常冠狀動脈基礎(chǔ)上血栓形成。

相對少見的導(dǎo)致青年心肌梗死的病因包括心腔內(nèi)栓子脫落導(dǎo)致冠狀動脈栓塞(如感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落)、冠狀動脈夾層或痙攣、縱隔放療、濫用可卡因等［6］。本研究中有1 例冠狀動脈自發(fā)夾層(圖1)，2 例冠狀動脈痙攣(病例16 和18)。

Thomas 等［11］研究了60 例35 歲以下的AMI 患者發(fā)現(xiàn)，26.7%患者的冠狀動脈病變輕微或者正常，66.0% 患者為前降支單支病變，三支病變僅占6.8%。Garoufalis 等［12］對比了200 例年齡≤45 歲AMI患者與260 例年齡＞45歲AMI 患者的造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三支病變的發(fā)生率分別為8%和18%(P ＜0.04)。本研究結(jié)果與以往研究基本相似，18 例患者中10 例為單支病變，其中8 例罪犯血管為前降支(44.4%);三支病變僅有1 例(5.6%，病例17)，此患者有多個心血管病危險因素:糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖，導(dǎo)致其動脈粥樣硬化病變彌漫且嚴(yán)重。另外，本研究中4 例大動脈炎累及冠狀動脈患者均為冠狀動脈開口受累(圖2)，文獻(xiàn)報道此類患者90%為冠狀動脈開口狹窄，考慮是主動脈炎癥累及冠狀動脈開口所致。

青年心肌梗死患者臨床多表現(xiàn)為STEMI。Bhardwaj 等［13］研究了124 例年齡≤40 歲的心肌梗死患者，其中STEMI 118 例(95. 2%)，非ST 段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)6 例(4. 8%)。本研究中18 例青年心肌梗死患者中有13 例為STEMI(72. 2%)，STEMI 的比例與國外研究相比要少一些，可能與4 例大動脈炎女性患者均為NSTEMI 有關(guān)。13 例STEMI 中有9 例為前壁心肌梗死(69. 2%)，3 例為下壁心肌梗死(23. 1%)，1 例為前間壁和高側(cè)壁心肌梗死(7. 7%)，這與Bhardwaj 等［13］研究基本一致。

圖1 病例14 冠狀動脈造影示，左前降支自發(fā)螺旋型夾層(自近段連續(xù)到中段，箭頭所示)

圖2 A. 病例3 冠狀動脈造影示，支架置入前左主干開口鳥嘴樣重度狹窄(箭頭所示);B. 左主干置入支架后左冠狀動脈中段及遠(yuǎn)段均基本正常

本研究中有10 例(55.6%)患者給予PCI 治療，比例較高，Hosseini 等［14］報道年輕AMI 患者以非阻塞性病變多見，再血管化治療比例很低。國內(nèi)韓立憲等［15］對比了年齡≤40 歲青年及年齡＞60 歲老年AMI 直接經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)僅44.4%的青年患者需要置入支架，老年組則為94.1%。本研究中PCI 治療比例較高，考慮是由于合并大動脈炎的4 位女性患者其冠狀動脈受累為冠狀動脈開口，病情危重，必須行再血管化治療。

未行PCI 的8 例患者中有2 例(病例2 和4)CAG 中發(fā)現(xiàn)犯罪血管已經(jīng)再通，TIMI 血流Ⅲ級，未見明顯狹窄及破裂斑塊;2 例為冠狀動脈瘤(病例6和7)，造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)犯罪血管均已再通，TIMI 血流Ⅲ級;2 例考慮為冠狀動脈痙攣(病例16 和18);1例為大動脈炎累及左主干(病例12)，1 例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及冠狀動脈(病例5)，這2 例免疫病患者術(shù)者考慮基礎(chǔ)自身免疫病尚未得到控制，支架術(shù)后遠(yuǎn)期效果不確定，且家屬顧慮患者年輕，均未行PCI 術(shù)。

年輕心肌梗死患者的短期預(yù)后及遠(yuǎn)期預(yù)后都比老年心肌梗死患者好。Garoufalis 等［12］對比了200例年齡≤45 歲AMI 患者與260 例年齡＞45 歲AMI患者的造影結(jié)果及預(yù)后發(fā)現(xiàn)，無論是5 年生存率還是生活質(zhì)量，年齡≤45 歲的患者均明顯優(yōu)于年齡＞45 歲患者。研究還發(fā)現(xiàn)，青年心肌梗死患者的死亡原因多是室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，而老年心肌梗死患者多死于心力衰竭。與本研究結(jié)果基本類似，大多數(shù)青年心肌梗死患者的短期預(yù)后良好，遠(yuǎn)期預(yù)后取決于有無合并基礎(chǔ)疾病，如大動脈炎。

總之，年齡≤30 歲心肌梗死相對少見，臨床表現(xiàn)多為STEMI，以前壁心肌梗死最為多見;CAG 多為單支病變，以前降支最多見;女性患者往往合并自身免疫疾病，以大動脈炎多見;短期預(yù)后良好，長期預(yù)后取決于是否合并基礎(chǔ)疾病。

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