高齡病人骨科手術(shù)麻醉有哪些注意事項(xiàng)

李萬川

老年人的骨科手術(shù)日趨增多，由于并發(fā)自身疾病及衰老過程中發(fā)生的器官生理功能改變的影響，老年人圍手術(shù)期的死亡率顯著高于青壯年，接下來讓我們一起看看高齡病人手術(shù)麻醉相關(guān)問題。

1 老年人應(yīng)謹(jǐn)慎選擇麻醉藥

1.1 吸入性麻醉藥

由于功能殘氣量增加，吸入麻醉加深較慢，蘇醒過程也會相應(yīng)延長，最低肺泡有效濃度（MAC）隨著年齡的增加逐步減低，40歲以后每10年減低4%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉抑制效應(yīng)增強(qiáng)。

1.2 靜脈麻醉藥

鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性增強(qiáng)。高齡對依托咪酯、地西泮、丙泊酚的藥效增強(qiáng)，半衰期延長。丙泊酚一般誘導(dǎo)劑量是2.0—2.5/kg，而60歲以上需1.5—1.75mg/kg，清除率也降低，因而維持量要減少，對阿片類的作用增效更顯著，所以對高齡病人使用劑量減少50%。

1.3 局麻藥

老年人局麻用藥宜減少，可能是由于細(xì)胞膜通透性增加改變脫水，局部血流減少和結(jié)締組織疏松，使用藥物易于擴(kuò)散所致。老年人硬膜外阻滯時(shí)因藥液不易向椎間孔外泄而易于在椎間孔內(nèi)擴(kuò)散，故硬膜外局麻藥宜減少。

1.4 肌松藥

年齡對肌松藥的影響主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)，阿曲庫胺是Holfman消除，所以很少受年齡增加的影響，琥珀膽堿為血漿膽堿酯酶水解，老年人的血漿膽堿酯酶活力明顯下降，所以劑量也減少。維庫溴胺大部分原型從膽汁排出，經(jīng)腎臟占20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾作用時(shí)間延長。

總之，老年人的生理學(xué)改變導(dǎo)致對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)，作用時(shí)間延長，所以用藥劑量宜減小，同時(shí)由于循環(huán)減慢，導(dǎo)致藥物起效時(shí)限延長，麻醉者常會誤認(rèn)為劑量不足而重復(fù)給藥，出現(xiàn)藥物過量而抑制呼吸循環(huán)，所以要加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察用藥后的反應(yīng)。值得提出的是老年人需要肌松藥拮抗時(shí)劑量不減少，注意不良反應(yīng)的防治。

2 高齡患者麻醉注意事項(xiàng)

老年不是手術(shù)麻醉的禁忌癥。麻醉最糟糕的是嚴(yán)重的并發(fā)癥

2.1 麻醉前評估

圍手術(shù)期患者常有冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。病情越嚴(yán)重，合并癥數(shù)量越多，風(fēng)險(xiǎn)越大，死亡率越高。

（1）心血管系統(tǒng)評

心血管系統(tǒng)是老年人發(fā)生問題最常見的部位。老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜病和急性心肌梗死失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)最大。除非是對生命構(gòu)成威脅的緊急手術(shù)，否則應(yīng)取消選擇性手術(shù)以控制病情。對心電圖異常、異位心律、心功能不全、高血壓控制不平穩(wěn)的患者，術(shù)前需詳細(xì)檢查和治療。高血壓患者關(guān)注血壓控制的程度，如有必要可以進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。高血壓患者圍手術(shù)期血壓易波動(dòng)。正常血壓越高，麻醉過程中血管擴(kuò)張或心肌抑制引起低血壓的可能性越大，程度越嚴(yán)重。在輕度麻醉下，氣管插管或其他手術(shù)也容易引起血壓升高且越嚴(yán)重，對血流動(dòng)力學(xué)的影響越大。心動(dòng)過緩，術(shù)前小于60次/min，應(yīng)進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。對心律失常患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解心律失常發(fā)生率與心率、發(fā)作規(guī)律及對血流動(dòng)力學(xué)的影響。

（2）呼吸系統(tǒng)評價(jià)

麻醉前應(yīng)注意老年人的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、原呼吸系統(tǒng)疾病、75歲以上的常規(guī)胸片檢查，血?dú)夥治鋈纰俅罅课鼰熓发诳人曰蚝粑щy③70歲以上④肺部疾?、菪g(shù)后并發(fā)癥⑥肥胖⑦胸腹部手術(shù)

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評價(jià)與準(zhǔn)備

老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動(dòng)。對于糖尿病患者，應(yīng)將血糖控制在略高于正常水平，以避免術(shù)中低血糖。此類患者應(yīng)盡可能在早晨手術(shù)，禁食時(shí)間不超過8小時(shí)。

（4）老年人用藥問題

有一些老年人由于患有多種疾病，長期服用各種藥物。麻醉前的訪視應(yīng)詳細(xì)了解用藥情況，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗高血壓藥物、抗凝劑、受體阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、降糖藥物等。麻醉前必須維持治療疾病所需的藥物。

2.2 麻醉選擇

老年人一般反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，對中樞抑制劑敏感。麻醉盡可能選擇對生理干擾小，操作簡單，易于控制，停藥后迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法，具體的原則根據(jù)病人的體質(zhì)情況及并存疾病的狀態(tài)、擬行手術(shù)的種類、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)及現(xiàn)有設(shè)備情況來權(quán)衡選擇。一般而言對，對頸部上肢手術(shù)選局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，下肢下腹部手術(shù)可選用椎管內(nèi)麻醉，上腹部、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)選擇全麻，對特殊情況如病人全身情況較差、估計(jì)術(shù)中可能有大出血、手術(shù)范圍和難度大、對麻醉質(zhì)量要求高的以全麻為主。

2.3 麻醉管理

要求生命體征處于正常生活狀態(tài)或接近正常狀態(tài)，維持重要器官功能，滿足手術(shù)要求，抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的有害反射，提供足夠的鎮(zhèn)痛，避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制同時(shí)術(shù)中也應(yīng)注意麻醉過淺，以避免術(shù)中知曉。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對血容量不足和血容量超負(fù)荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算輸液量隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管進(jìn)行中心靜脈壓力監(jiān)測，以指導(dǎo)輸液。