病歷檔案管理研究

于昌永

【摘要】在當(dāng)前形勢下，醫(yī)患之間的信任度遇到了新的挑戰(zhàn)，由于醫(yī)者與患者間的誠信缺失，致使醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。為增進醫(yī)患間的親密關(guān)系，除政策法規(guī)、社會道德等方面的作用外，加強病歷檔案管理，使其更加原始、客觀、及時與公正，是一項刻不容緩的重要任務(wù)，也是向檔案管理人員提出的一項新的課題。

【關(guān)鍵詞】病歷;檔案管理;規(guī)范管理;創(chuàng)新管理

一、病歷檔案的形成

病歷檔案部門并非隨著醫(yī)院的產(chǎn)生而產(chǎn)生，而是隨著醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)院的發(fā)展而產(chǎn)生并完善，進而逐漸地作為大型醫(yī)療機構(gòu)的獨立部門的存在。病歷檔案由醫(yī)務(wù)人員建立，隨著患者診療過程的深入，詳細記錄患者的病情發(fā)展、護理情況、診斷情況等內(nèi)容，為臨床診療活動儲備資料。病歷檔案在形成上有以下特點：一是病歷檔案為紀實性資料，由患者診療過程中所產(chǎn)生的所有的數(shù)據(jù)、圖像及文字記錄組成。二是病歷檔案的責(zé)任主體為醫(yī)護人員，檔案中所收錄的數(shù)據(jù)、圖像等資料均由醫(yī)護群體完成。

二、病歷檔案的具體管理措施

（一）規(guī)范建檔，確保病案的客觀與時效。病案經(jīng)過整理歸檔之后則形成病歷。通過對7家醫(yī)院的調(diào)查走訪，筆者了解到醫(yī)療機構(gòu)在病案管理方面，尚存在一些問題需要改善，譬如有的病案未能按規(guī)定的時間歸檔，有的病案則記錄不夠完整，甚至表述不到位。病案的入檔不及時，會給病人及家屬帶來不少疑惑，甚至引發(fā)了不必要的糾紛。特別是在病方認為院方在對其開展的醫(yī)療過程中存在過錯的情況下，不能及時復(fù)印病歷并存檔，則會導(dǎo)致病家誤以為院方修改了病歷，影響了醫(yī)療差錯、事故技術(shù)鑒定的結(jié)果，對病家造成了傷害。凡此種種情況的產(chǎn)生，均為未按照檔案管理的制度執(zhí)行所致。千里長堤，潰于蟻穴，病案管理工作雖然看似簡單，但是若不注重其客觀與時效，有可能給醫(yī)療工作帶來不必要的麻煩。要確保病案的客觀性與時效性，病歷形成必須要及時、規(guī)范、完整。1.病歷形成要及時。自患者踏入醫(yī)療機構(gòu)的那一刻起，自醫(yī)護人員接診開始，就要注意開始建立病歷，并隨著診療行為的繼續(xù)進行，依法積累患者的診療資料、檢查及檢驗材料等資料，及時增加和完善病歷內(nèi)容，并最終形成完整的病例并及時存檔。2.病歷形成要規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)定要求書寫病歷，書寫過程中的專業(yè)術(shù)語及符號等的運用要規(guī)范，字跡工整，病歷形成后不得隨意涂改，更不能偽造、篡改、隱匿、銷毀和竊取病歷。3.病歷形成要完整。一份完整的病案，涵蓋了每個診療行為的全過程，記錄著診療行為的點點滴滴，必須將每個診療活動過程中所涉及的所有文字、符號、圖表、影像、圖片等一切資料都納入進來，一直到診療活動結(jié)束。診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)必須歸檔。4.建立電子病歷的，要注意保持電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步與統(tǒng)一，以保證兩者之間相互印證，不能有所偏頗，更不能顧此失彼。

（二）規(guī)范管理，確保病案的私密與完整。病案管理具有很強的私密性。因為醫(yī)方對患者的隱私未能密封而導(dǎo)致糾紛的問題也時有發(fā)生，這是涉及法律與患者尊嚴的重大問題，也應(yīng)引起醫(yī)方高度重視。而要保守患方就醫(yī)過程中的私密，醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全病案管理制度，規(guī)范管理，包括規(guī)范查閱制度與流程，增強醫(yī)護人員及檔案管理人員的保密意識等，以確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。1.設(shè)立專門管理機構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T，并確立一名領(lǐng)導(dǎo)干部分管病案管理工作，實行崗位責(zé)任制，明確各崗位工作職責(zé)，并嚴格兌現(xiàn)獎懲：對病案管理成效顯著的，要給予表揚或獎勵，對因管理混亂、工作失職造成嚴重損失的，按照《檔案法》的有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人和主管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。2.建章立制，建立病案管理的保密、保管、借閱、統(tǒng)計等各項管理制度，以及定期檢查、評估考核等制度。3.尤其要注意保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料，非經(jīng)法定事由、非經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)分管負責(zé)人同意，嚴禁病案隨意出借。4.重視關(guān)心病案管理工作，為病案部門配備復(fù)印、錄音、照相、錄像等設(shè)備，結(jié)合本單位業(yè)務(wù)管理工作的現(xiàn)代化進程，逐步實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

（三）創(chuàng)新管理，全面提升病案工作質(zhì)量。習(xí)近平總書記強調(diào)，創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動力。抓創(chuàng)新就是抓發(fā)展，謀創(chuàng)新就是謀未來。發(fā)展過程中的瓶頸，需創(chuàng)新來打破。病案管理也必須與時俱進，必須適應(yīng)信息化、現(xiàn)代化的需要，工作人員要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識，敢于創(chuàng)新、敢于開拓，與時代發(fā)展同步。1.醫(yī)療機構(gòu)要重視病案管理工作，院領(lǐng)導(dǎo)班子中要有分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責(zé)病案管理工作，根據(jù)形勢發(fā)展定期提出工作目標(biāo)、任務(wù)及工作標(biāo)準，定期組織檢查、考核。在業(yè)務(wù)管理中，要從房屋、人員、設(shè)備、資金等方面予以保障。要結(jié)合醫(yī)院工作和醫(yī)患關(guān)系的新動向，及時發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗，提出改進措施。2.了解紙質(zhì)文件和電子文件歸檔的差異，認識到電子文檔的優(yōu)勢所在，掌握電子文檔的錄入、存儲、積累、歸檔技術(shù)，逐步實現(xiàn)管理自動化。3.發(fā)揮信息中心的作用，大力開發(fā)利用檔案信息資源，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，在遠程會診、分級診療等新技術(shù)、新手段過程中發(fā)揮作用。4.在實現(xiàn)信息共享的同時，要注重做好病案信息的保密等工作，要不斷探索新的管理制度和管理方法，確保大數(shù)據(jù)與病案保密工作的共贏共生。

三、病歷檔案管理的意義與使用價值

（一）病歷檔案管理的意義。病歷檔案是醫(yī)護群體對患者治療過程中的原始記錄，可以為醫(yī)務(wù)人員對疾病的診斷和治療方案的確立提供依據(jù)。病歷檔案是醫(yī)護人員在臨床治療過程中所收集到的第一手資料，對于以后的臨床診斷及治療具有重要的借鑒意義。若沒有病歷檔案的記錄，在對于一些疑難雜癥的診斷治療上，醫(yī)務(wù)人員很難做出確切的治療方案。病歷檔案中所記載的病人的疾病情況、診療方法和治療效果，為醫(yī)院后續(xù)的診療提供重要依據(jù)。

（二）病歷檔案的使用價值。1.病歷檔案真實地再現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的診療及護理的全過程，具有客觀、完整、連續(xù)的特點，作為紀實性的文件，病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)、專心、專注于患者疾病治療的體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員智慧的結(jié)晶，為提高醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。2.病歷檔案為醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)班子對全院進行監(jiān)督檢查和科學(xué)管理提供了可靠依據(jù)。病歷檔案連續(xù)而完整的記錄，是不同患者、不同病史的積累，一些罕見病例和疑難病例檔案，可以為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)科研提供真實的、一手的教材資料。3.病歷檔案上記錄了患者的診斷過程、病情變化、護理過程、治療效果、用藥療效等整個過程，涵蓋了大量信息，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到促進作用，有可能會成為今后我國醫(yī)學(xué)著作的內(nèi)容來源。4.病歷檔案作為檔案材料，它對病人的診療過程、病情變化等過程做出了客觀、完整、連續(xù)的記錄，具有真實性的特點。是醫(yī)療效果、護理質(zhì)量的評價依據(jù)，也是醫(yī)院處理醫(yī)患糾紛的法定證據(jù)。隨著人們生活水平的提高，老百姓的維權(quán)意識越來越強，病歷檔案的利用機會會越來越多，其對醫(yī)療機構(gòu)的憑證作用也會日益凸顯。同時病歷檔案還是處理各種醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、傷殘、司法鑒定等的重要資料來源。5.病歷檔案是醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量的資料來源和重要依據(jù)。它真實、完整地記錄了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、惡化，甚至死亡的預(yù)防、診斷、治療及分析的過程，是評價醫(yī)療質(zhì)量的可靠依據(jù)，也為疾病防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

【參考文獻】

[1]陸世芬.電子病歷檔案管理在某院的發(fā)展現(xiàn)狀和改善措施[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（04）：168-170.

[2]梁偉業(yè)，辛立敏，白璐源，李娟.基于電子病歷的醫(yī)院病歷檔案管理實踐[J].中國檔案，2018（08）：42-43.

[3]曹雯君.大數(shù)據(jù)時代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析及研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（33）：173-174+179.

[4]楊璞.增強法律和病歷證據(jù)意識，做好病歷檔案管理工作[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（77）：184.

[5]李麗，劉興芝，晁瑕.淺議醫(yī)院病歷檔案管理工作標(biāo)準化[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（69）：149+156.