經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的最新進(jìn)展

杭晨 高楷峻 潘堅慧 施益九

摘要：經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)在骨盆尾端狹小空間操作困難，腫瘤切除的不完整率高和切緣陽性的風(fēng)險大。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），可以克服經(jīng)腹手術(shù)盆腔暴露的困難，獲得更好的手術(shù)視野，系膜切除更完全，遠(yuǎn)端切緣距離更長。這篇文章產(chǎn)闡述了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)效果、與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：?經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù);直腸癌;腹腔鏡

【中圖分類號】R246.3 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-230-02

1、TaTME簡介及適應(yīng)證、禁忌癥

經(jīng)肛門直腸癌全腸系膜切除術(shù) （TaTME）是經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科（TEM）、經(jīng)肛-經(jīng)腹入路（TATA）、經(jīng)自然孔徑內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）技術(shù)的融合。首先在腫瘤下方進(jìn)行環(huán)周荷包縫合，從而確保獲得足夠的遠(yuǎn)端邊緣。對于侵犯肛門-直腸交界處或位于肛門-直腸交界處1.5cm內(nèi)的低位腫瘤的術(shù)前操作，在放入經(jīng)肛門入路平臺之前，先使用肛門直腸牽開器和電刀進(jìn)行部分括約肌切除;如果腫瘤遠(yuǎn)端邊緣距肛門-直腸交界超過1.5cm，直接放入經(jīng)肛門入路平臺進(jìn)行直腸環(huán)周荷包縫合，TaTME可以提供更清晰的解剖平面圖像^，從而提高腫瘤切除的質(zhì)量，并可更加精確的保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。

TaTME可由單個手術(shù)組依次進(jìn)行或兩個手術(shù)組上下同時進(jìn)行。無論是單個手術(shù)組還是雙組同時進(jìn)行，經(jīng)肛和經(jīng)腹順利會師都是極具挑戰(zhàn)性的，常需要術(shù)者在腹腔和會陰之間來回操作，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長。TaTME可經(jīng)肛門取出標(biāo)本，避免腹部取出切口過大，降低相關(guān)切口感染和切口疝的發(fā)生率。對于骨盆狹窄、腸系膜肥厚或前列腺肥大的患者，經(jīng)肛取標(biāo)本不是一種安全取出方法。第二次國際TaTME研討會專家共識提出，TaTME可能受益患者包括：①男性;②狹窄和/或深盆骨;③內(nèi)臟肥胖和/或身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）> 30 kg / m²;④前列腺肥大;⑤腫瘤從肛門邊緣距離小于12厘米;⑥腫瘤直徑大于4cm;⑦繼發(fā)于新輔助放療的組織平面改變;⑧不可捫及的低位原發(fā)腫瘤需要精確定位遠(yuǎn)端切緣;禁忌癥為直腸腫瘤伴梗阻、需急診手術(shù)和T4期腫瘤^[1]。TaTME技術(shù)雖然可以用于直腸系膜切除，但經(jīng)肛在直腸上段進(jìn)行環(huán)周荷包縫合較為困難。因此，直腸上1/3腫瘤建議單純經(jīng)腹手術(shù)。

2、TATME并發(fā)癥

TaTME最可能的并發(fā)癥是尿道損傷，尤其是前列腺前膜部尿道損傷。Penna^[2]等人曾報道在720例TaTME病例中有0.7%的尿道損傷。使用熒光成像系統(tǒng)，將吲哚菁綠滴入尿道使其顯色，可降低尿道損傷風(fēng)險。其次，Velthuis^[3]等人報道，因經(jīng)肛、經(jīng)腹聯(lián)合進(jìn)行，39%患者術(shù)中會發(fā)生腹腔感染，在這些患者中，44%患者發(fā)生骶前膿腫。TaTME術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，主要是由于術(shù)者不熟悉TaTME解剖入路，以及新輔助放化療后正常平面融合或纖維化?，正確的手術(shù)平面難以辨認(rèn)，使解剖層面進(jìn)入較深平面，導(dǎo)致盆腔側(cè)壁自主神經(jīng)意外損傷，以及后方的骶靜脈叢損傷。

3、TaTME手術(shù)結(jié)果

Deijen^[4]曾報道794例患者行TaTME，平均手術(shù)時間244分鐘，TME標(biāo)本完整率為87.6%，尿道損傷5例，其發(fā)生率為0.6%;吻合口漏率5.7%;局部復(fù)發(fā)率為4.0%;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.1%。Lacy^[5]曾報道186例中低位直腸癌患者行TaTME， 21%患者同時使用經(jīng)腹和經(jīng)肛門入路進(jìn)行手術(shù)，平均手術(shù)時間148分鐘，無中轉(zhuǎn)率，TME標(biāo)本完整率為95.7%。

Penna^[2]對TaTME病例分析，其中惡性腫瘤634例，良性病變86例。術(shù)中并發(fā)癥有：內(nèi)臟損傷共11例，其中尿道損傷5例（0.7%），膀胱損傷2例（0.3%），直腸管穿孔2例（0.3%）、陰道穿孔1例（0.1%）及單側(cè)胃下神經(jīng)損傷1例（0.1%）。由于開展TaTME時間短，對 5年以上的腫瘤學(xué)資料以及回腸造口回納率、晚期吻合口狹窄的發(fā)生率缺乏相關(guān)資料。

4、TaTME優(yōu)勢

Fernandez-Hevia^[6]等^]報告了37例患者分別接受了TaTME手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡相比：手術(shù)時間短 （- 37分鐘;p < 0.01）;住院時間短（- 2.2天;p = 0.1）;再入院率低（6% vs 22%;p = 0.03）;吻合口瘺發(fā)生率低（5%vs 11%;p = 0.39）。兩組病理資料

相似，但經(jīng)肛門組標(biāo)本遠(yuǎn)端邊緣較長（1.1cm ;p < 0.01）。

現(xiàn)有證據(jù)表明，TaTME與傳統(tǒng)TME相比，切緣陽性率較低，病灶周圍腸系膜完整切除率較高，有良好的短期預(yù)后結(jié)果。但是TaTME同樣也可能發(fā)生尿道損傷、腹膜細(xì)菌污染以及相關(guān)神經(jīng)意外損傷。雖然目前對于回腸造口回納率和晚期吻合口狹窄資料尚不完善，對遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)結(jié)果資料缺乏，但TATME仍是未來解決中低位直腸癌手術(shù)的有效手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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[3] Velthuis S， Veltcamp Helbach M， Tuynman JB et al （2015） Intraabdominal bacterial contamination in TAMIS total mesorectal excision for rectal carcinoma： a prospective study. Surg Endosc 29：3319–3323

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[5]de Lacy FB， van Laarhoven JJEM， Pena R， Arroyave MC， Bravo R， Cuatrecasas M， Lacy AM. Transanal total mesorectal excision： pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer. Surg Endosc 2017 Nov 3 https ：//doi.org/10.1007/s0046 4-017-5944-8 [Epub ahead of print]

[6]Fernandez-Hevia M， Delgado S， Castells A et al （2015） Transanal total mesorectal excision in rectal cancer： short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 261：221–227