沈其霖教授辨治間質(zhì)性肺炎經(jīng)驗(yàn)

唐俊雅 沈其霖

摘要：間質(zhì)性肺炎是中醫(yī)臨床常見肺系疾病之一，導(dǎo)師沈其霖教授臨床治療該病有其獨(dú)特的辨治思維，筆者有幸在跟師學(xué)習(xí)期間，對(duì)沈其霖教授的臨床治病經(jīng)驗(yàn)有一些體悟，茲以總結(jié)，共勉學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺炎;中醫(yī);病因病機(jī);治療經(jīng)驗(yàn);沈其霖

【中圖分類號(hào)】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-211-02

間質(zhì)性肺炎是一種突發(fā)且病因不明的肺間質(zhì)組織發(fā)生的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾病，主要侵犯支氣管壁、肺泡壁，特別是支氣管周圍、血管小葉間或肺泡間隔的結(jié)締組織。發(fā)病以成人居多，無性別差異。絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的癥狀，突然發(fā)熱、干咳，繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰;有胸悶、乏力、發(fā)紺、喘鳴、胸部緊迫感，伴進(jìn)行性加重的呼吸困難。 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，外周血紅細(xì)胞可增高，早期部分患者的胸部平片正常，多數(shù)為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影。隨著病情加重，雙肺出現(xiàn)不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，尤以外帶明顯， 但肺尖部病變少見。偶見氣胸、胸腔積液?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病多與病毒感染及免疫能力低下有關(guān)，故又稱病毒性肺炎，其中以流感病毒、腺病毒引起者較多見，同時(shí)，間質(zhì)性肺炎還與肺部微循環(huán)障礙有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚無令人滿意的治療方法。目前本病在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)臨床癥狀主要將其歸為肺痿、肺痹。肺痿最早見于張仲景的 《金匱要略》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫”“息張口短氣者，唾沫”。綜合歷代醫(yī)家之言，病因大致歸結(jié)為二：一為先天腎之真陰不足，年老匱甚，難以濡養(yǎng)肺葉;二為后天外邪犯肺、勞役過度、大汗大下或久嗽久咳，耗傷肺之氣津，致肺氣虛，津液不布，肺葉枯焦，因而成痿^?[1～2]。肺痹最早見于 《內(nèi)經(jīng)》，其中有 5 篇涉及本病?？v觀既往醫(yī)家學(xué)說，可知肺痹為本虛標(biāo)實(shí)之病，本為肺臟氣虛，復(fù)受六淫邪氣、飲食失節(jié)、七情所傷等內(nèi)外之邪，使肺氣痹阻、氣滯血瘀，而成肺痹^?[3] 。也有學(xué)者將其歸為絡(luò)病范疇，認(rèn)為該病累及肺、脾、腎三臟，以肺陰虧虛為本，絡(luò)虛不榮為樞，痰瘀伏絡(luò)為標(biāo)，痰熱毒瘀互結(jié)為要，總括病機(jī)為“肺虛絡(luò)瘀”^[4] 。然不論是肺痿、肺痹還是絡(luò)病，其本質(zhì)均以正虛為根本，伴有痰、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物的虛實(shí)夾雜之象，病程日久遷延可進(jìn)一步累及脾腎，造成肺脾腎三臟皆虛，病情復(fù)雜難愈。沈其霖教授為四川省名中醫(yī)，師承首屆十大名中醫(yī)李孔定教授，從醫(yī)三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治肺系疾病以及臨床疑難雜癥。筆者有幸跟隨沈教授門診，發(fā)現(xiàn)沈師對(duì)間質(zhì)性肺炎調(diào)治有道，療效顯著，現(xiàn)將其辨治間質(zhì)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1、辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1辯證選方：沈其霖教授師從李孔定老先生（全國(guó)名老中醫(yī)藥專家），根據(jù)本病臨床所見，認(rèn)為本病多屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫夾濕”之病，其來也速而熱重，故屬風(fēng)溫;其去也緩而舌膩，故云夾濕。然風(fēng)溫之邪，延日即去，后遺肺燥脾濕之證則難速已。此時(shí)治當(dāng)以清熱潤(rùn)肺、化濕解毒為主，選其自擬方間質(zhì)舒（南沙參30g 黃精30g 黃芩30g 連翹30g 浙貝母15g 魚腥草30g 赤芍30g 枳殼15g 甘草10g ）為間質(zhì)性肺炎已無表證，但見肺燥脾濕者之專病專方。方中以南沙參、黃精、浙貝母潤(rùn)肺解燥;黃芩、連翹、魚腥草清熱解毒;枳殼行氣，赤芍活血，使氣機(jī)調(diào)暢，有利濕毒之化解;黃芩苦燥，魚腥草清利，有利濕毒之排除。諸藥配合，相輔相成，俾清熱除濕不傷陰，行氣通絡(luò)不留邪，故獲顯效。臨床觀察表明，本方對(duì)于解除間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀、促進(jìn)肺部炎癥吸收、改善肺功能具有明顯作用。

1.2臨床加減：沈師臨床數(shù)十載，了熟陰陽，切中病機(jī)，在加減上亦有獨(dú)特之處：肺主氣，氣攝津，肺臟受邪，其氣不足，固攝失調(diào)，但見汗多，多用桑葉、牡蠣、浮小麥益氣斂肺止汗;氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行失調(diào)，但見胸痛胸悶，多加郁金、延胡索行氣通絡(luò)止痛;肺失宣降，津不上承，但見口干，此時(shí)多用麥冬、蘆根潤(rùn)肺生津止渴;濕性粘滯，氣機(jī)不暢，聚濕成痰，但見咯痰量多，此時(shí)多加二陳行氣燥濕化痰;陰陽失調(diào)，陽不入陰，眠差多用法半夏、白薇，沈師尤其善用白薇療“夢(mèng)多”一癥;若見苔厚膩，濕重明顯，多用草豆蔻、薏苡仁益氣健脾燥濕。

1.3重視“心病”：臨診多見患者因“肺部結(jié)節(jié)樣改變”、“肺部纖維化”、“肺部陰影”等實(shí)性改變特別是接受“百度”等多方面信息后，而終日憂思焦慮，甚者直接視其為“癌”，談癌色變，本來病情不重，卻因“心病”導(dǎo)致異?！吧聿　保\(chéng)如《靈樞·百病始生篇》中：“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也”。沈師辯證處方之間善于洞察患者七情，運(yùn)用情志療法。每當(dāng)遇到此類患者時(shí)均及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，耐心為患者講解，讓其有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并鼓勵(lì)要有一顆平常心，積極面對(duì)生活，常采用比擬，將診病過程視作戰(zhàn)場(chǎng)殺敵，采用“行動(dòng)上蔑視，心理上重視”的戰(zhàn)術(shù)，每每引得患者豁然開朗，然病亦速愈。

1.4趨避有道：通過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患此病者多有煙霧、粉塵接觸史，如：油煙、工業(yè)粉塵、汽車尾氣及某些沙塵多的環(huán)境，遇到此類患者多仔細(xì)詢問其工作、生活環(huán)境，若有上述情況均建議避免接觸，如《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，經(jīng)過觀察，在避免接觸之后確實(shí)對(duì)緩解病情進(jìn)展有效。

2、病案舉隅張某，男，63歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期抽煙，2019年9月11日就診：訴2月前于農(nóng)活時(shí)覺左胸部隱痛不適，勞累后加重，伴呼吸不暢，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2018.07.05胸部CT：1.左肺上葉舌段小片狀影，考慮炎癥可能性大;2.雙肺散在少許間質(zhì)性改變，右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許不張;

3.主動(dòng)脈壁局部少許鈣化。經(jīng)對(duì)癥抗炎治療后復(fù)查見右肺上葉舌段病灶較前縮小，余變化不大。患者始終感左胸部隱痛，且逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰不爽，遂求治于師處?？淘\：患者神清，精神狀態(tài)尚可，感左胸部隱痛，胸部滿悶不舒，咳嗽、痰黏難咯，口苦不欲飲，余無特殊，舌紅，邊有齒痕，苔白厚微膩，脈弦、細(xì)，診為肺燥脾濕咳嗽兼氣滯濕阻，治當(dāng)以潤(rùn)肺理氣，清熱化痰除濕為主，用藥：南沙參30g，黃精30g，黃芩30g，連翹30g，浙貝母15g，魚腥草30g，赤芍30g，枳殼15g，甘草10g，瓜蔞皮15g，郁金15g，柴胡15g，葶藶子30g，法半夏15g，服藥3劑，兩日一劑，每劑水煎900ml，每次150ml，日服三次。9月18日二診：訴左胸部不適、咳嗽、粘痰較前均改善，現(xiàn)覺口苦、眠差夢(mèng)多，二便飲食如常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦、細(xì)，仍循前法，原方加白薇15g，丹參30g。服藥3劑。9月25日三診，訴幾無咳嗽咯痰，胸痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，由持續(xù)性變?yōu)殛嚢l(fā)性，口苦、睡眠有改善，飲食二便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，效不更方，繼續(xù)循前法，于二診方去魚腥草，加延胡索15g加強(qiáng)寬胸行氣止痛之功，服藥6劑。10月9日四診，患者訴服藥盡，目前胸痛未作，口苦好轉(zhuǎn)，唯偶有胸悶不適，夜寐欠佳，入睡困難，夢(mèng)多，舌紅，邊有齒痕，舌苔薄白，主要分布于舌中后部，舌邊少苔，處方為三診方去柴胡、延胡索、浙貝母，加合歡皮15g，茯神30g，生龍骨30g，半夏、白薇用量改為20g加強(qiáng)安神助眠。進(jìn)藥3劑后諸癥乃除。診治期間始終要求患者嚴(yán)格戒煙，避免接觸類似物質(zhì)，慎食起居，避免受涼，禁忌辛辣、刺激、腥膻食物，同時(shí)調(diào)攝情志。

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