萬紫瑩
摘要:重癥腦型瘧疾和并休克患者病情危重、病死率高,本文報(bào)告一例輸入性重癥腦型瘧疾并休克患者的護(hù)理經(jīng)過,對(duì)其實(shí)施全面整體護(hù)理干預(yù),并輔以個(gè)性化的護(hù)理措施,可促進(jìn)患者早期康復(fù),減少并發(fā)癥及死亡率。
關(guān)鍵詞:輸入性;惡性腦型瘧疾;治療;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306(2019)04-181-02
輸入性瘧疾病例是指本地居民或外來人員在瘧疾流行傳播季節(jié)到其他瘧疾流行區(qū),感染瘧疾后在本地發(fā)病的病例[1]。惡性腦型瘧疾(cerebral malaria, CM)非常罕見,其發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)微循環(huán)彌漫性內(nèi)凝血,腦組織出現(xiàn)灶性損害,主要包括缺氧、充血、水腫、炎癥及壞死等[2]。近年來本地感染瘧疾病例數(shù)持續(xù)下降,但隨著我國外出務(wù)工、 經(jīng)商、 旅游以及“一帶一路”等參與國際交流活動(dòng)的人員日益增多,輸入性瘧疾疫情居高不下[4]。輸入性瘧疾不僅嚴(yán)重危害我國人民的身體健康和生命安全,也對(duì)鞏固我國消除瘧疾成果構(gòu)成嚴(yán)重威脅。
現(xiàn)就本院收治的一名重癥腦型瘧疾患者的救治與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:
1 病例介紹
患者于10余天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,為雙側(cè)顳區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛,時(shí)輕時(shí)重,能忍受伴胸悶,無惡心嘔吐,無肢體麻木,無肢體抽搐,無言語不清,未予重視。8天前開始自覺發(fā)熱最高達(dá)40℃,夜間多見,伴頭暈、行走不穩(wěn)、肢體乏力、食欲欠佳,伴腹瀉,呈稀水樣,4-5次/天,腰背部、腋窩及腘窩處出現(xiàn)風(fēng)團(tuán),無盜汗、咳嗽,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診,皮膚科考慮“皮炎”,局部用藥后風(fēng)團(tuán)消失,并給與輸液治療4天后無改善。1天前就診于我院神經(jīng)內(nèi)科,查血常規(guī)瘧原蟲檢查提示紅細(xì)胞內(nèi)找到環(huán)狀體,遂轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療。
患者半月前從非洲剛果(金)回來,否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史、否認(rèn)食物、藥物過敏史。
2018年12 月20日18:26分步入病房,T 39℃ ,P 128次/分 ,R 22次/分,BP 105/56mm/Hg。
急查血示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55*1012/L,血紅蛋白78 g/L,血小板67*109/L;乳酸脫氫酶639 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 76 U/L;降鈣素原50.25 ng/ml。
治療:入院后予以碳青霉烯及替考拉寧(加立信)藥物抗感染,甘露醇脫水,還原型谷胱甘肽及門冬氨酸鉀鎂護(hù)肝,護(hù)胃,擴(kuò)容,改善微循環(huán),輸注洗滌紅細(xì)胞等對(duì)癥治療。
2018年12月21日09:45,患者意識(shí)模糊,T 37℃,P 80次/分,R 22次/分 ?BP 83/47mm/Hg??紤]患重癥腦型瘧疾并休克,病情進(jìn)展迅速,告病危,立即轉(zhuǎn)ICU,予以糾正休克及CRRT等對(duì)癥治療,3天后患者癥狀及相關(guān)指標(biāo)緩解,轉(zhuǎn)回感染科繼續(xù)治療。4天后癥狀明顯好轉(zhuǎn),予以辦理出院。
2 診斷與治療
2.1臨床診斷方法
臨床上以厚薄血膜涂片染色檢出瘧原蟲作為診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫學(xué)檢測(cè)同常用于輸血對(duì)象的篩查、瘧疾流行病學(xué)調(diào)研及臨床輔助診斷。PCR技術(shù)準(zhǔn)確鑒別瘧原蟲種類,通常用于科學(xué)研究。
鑒別診斷 :應(yīng)注意與流行性乙型腦炎、細(xì)菌性化膿性腦膜腦炎、敗血癥、中毒性痢疾,以及由其他原因引起的急性感染中毒性腦病、昏迷和癲癇發(fā)作相鑒別。
2.2治療
(1)瘧疾病人處置流程:醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并診斷瘧疾病人后首先報(bào)告公共衛(wèi)生科,由公共衛(wèi)生科與疾病防控中心人員聯(lián)系,再行處置。重癥惡性瘧疾急需處置時(shí),首先抽取5~10ML抗凝血(首選肝素抗凝,EDTA抗凝也可),以備市疾病防控中心復(fù)核,再使用青蒿素類注射液。青蒿琥酯注射液使用方法:靜脈推注首劑120MG,以后每日靜脈推注一次,每次120MG。青蒿素類注射液應(yīng)低于30℃遮光存放,配置后的溶液應(yīng)存放低于30℃,并應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使用。抗瘧藥品入庫和使用前應(yīng)在《抗瘧藥品使用登記本》上登記。藥品如果即將過期,應(yīng)提前和公共衛(wèi)生科聯(lián)系更換藥品。(2)使用脫水劑控制腦水腫,防治呼吸衰竭,常用 20%甘露醇按 1.0~2.0g/kg次計(jì)算,每 4~8h 一次,必要時(shí)加用速尿、皮質(zhì)激素、白蛋白等以增強(qiáng)脫水效果。(3)改善微循環(huán)功能,常用 6%低分子右旋糖酐液10ml/kg次(兒童10~15ml/kg次)每日不超過2次或用山莨菪堿肌注或靜滴等。(4)腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用,常用地塞米松20~40mg/ 日或氫化可的松4~60mg/kg 日靜滴 3~5d或用到腦水腫及中毒癥狀消失為止,但要注意其副作用。(5)糾正酸中毒,維持水電解質(zhì)平衡。常用5%碳酸氫鈉液靜滴。(6)積極防治各種并發(fā)癥。(7)其他治療措施:補(bǔ)液、輸血、強(qiáng)心、利尿、吸氧、防治感染等。
3 護(hù)理
3.1消毒隔離
入院后將病人收住單人病房,進(jìn)行隔離,并安裝紗門、紗窗,蚊帳。病室定期噴灑滅蚊藥,或予電蚊香滅蚊。禁止探視、陪護(hù)。醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生,即接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行7部洗手法洗手;住院期間,病房每日早晚行紫外線照射30min ,并注意通風(fēng)。
3.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征
持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧,密切觀察體溫、 脈搏 、呼吸、 血壓,休克患者及時(shí)給與補(bǔ)液擴(kuò)容治療,防低血壓休克。將患者安置于重癥監(jiān)護(hù)病房,備齊搶救車及物品, 隨時(shí)進(jìn)行搶救。密切觀察病人昏迷程度、瞳孔有無變化、肌張力、有無腦膜刺激癥等,確保呼吸道通暢,取平臥位,肩下墊高并使頸部伸展,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物被誤吸入呼吸道而發(fā)生窒息。
3.3高熱護(hù)理
(1)合理使用降溫方法,對(duì)于體溫處于上升期,但低于38.5℃的患者,先予以溫水擦洗、頭部冷敷等方法物理降溫;患者畏冷寒戰(zhàn)時(shí)注意加棉被保暖。(2)對(duì)于體溫超過38.5℃的患者給與退熱藥物輔助降溫。(3)發(fā)放體溫監(jiān)測(cè)表,每一個(gè)小時(shí)測(cè)量體溫并記錄,觀察熱型及發(fā)熱規(guī)律。(4)將發(fā)熱機(jī)制及相關(guān)處理措施對(duì)其家屬進(jìn)行詳細(xì)講解,避免患者發(fā)熱時(shí),盲目使用退熱劑。
3.4 疼痛護(hù)理
使用數(shù)字評(píng)分法或人臉圖像評(píng)分法,進(jìn)行評(píng)估,適當(dāng)運(yùn)用止痛藥物,注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。保持環(huán)境安靜,減少各種噪音,保證患者充足睡眠時(shí)間。
3.5口腔護(hù)理
患者機(jī)體免疫力下降,在使用抗生素治療的同時(shí)注意口腔感染的情況,口腔粘膜出現(xiàn)白斑,予以碳酸氫鈉漱口液漱口或予以制霉菌素甘油涂抹口腔,防二重感染。
3.6連續(xù)性腎臟替代治療
連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及腎功能不全,積極應(yīng)用CRRT達(dá)到清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及體內(nèi)毒物排出,減少機(jī)體內(nèi)的毒物對(duì)機(jī)體的傷害。
3.7消化系統(tǒng)護(hù)理
患者肝功能異常,常伴隨消化功能減弱,發(fā)熱時(shí)新陳代謝增快,攝入減少,而消耗增加,應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化飲食,食欲不佳者,給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食者,予以輸液及補(bǔ)充電解質(zhì),貧血者輔以鐵劑。
3.8藥物治療的觀察和護(hù)理
氯喹片劑應(yīng)飯后服用,盡量減少胃腸道刺激,同時(shí)注意觀察循環(huán)系統(tǒng)的變化,氯喹過量可引起心動(dòng)過緩、心率失常及血壓下降出現(xiàn)藥物反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)給與處理。
3.9心理護(hù)理
采用CAICARE溝通模式,用通俗易懂的語言向他們傳授相關(guān)瘧疾知識(shí),藥物的有效性及預(yù)后,以消除他們的顧慮。
4 小結(jié)
護(hù)理人員接觸輸入性惡性腦型瘧疾相關(guān)病例的頻率相對(duì)較低[16]。本案例總結(jié)將進(jìn)一步提高大家對(duì)瘧疾的認(rèn)識(shí)、診斷和護(hù)理,幫助護(hù)士將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐, 并提高我國護(hù)士對(duì)輸入性腦型瘧疾危重護(hù)理實(shí)踐的進(jìn)一步理解。對(duì)于輸入性惡性腦型瘧疾,積極的抗瘧治療,全面整體性的護(hù)理,提高了患者治愈率,對(duì)減少患者并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生有重要意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 趙旭. 輸入性瘧疾患者護(hù)理中全面護(hù)理的應(yīng)用效果探析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2018, 12(20): 180-181.
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