一例羥氯喹致大皰性表皮松解型藥疹患者的護(hù)理

王宗寧

摘要：目的 對1例羥氯喹致大皰性表皮松解型藥疹采用綜合護(hù)理方法，為今后該藥疹提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主要治療，丙球蛋白沖擊療法、抗過敏、補(bǔ)液支持治療為輔助治療，同時(shí)給予保護(hù)性隔離措施、心理護(hù)理、全身皮膚護(hù)理等積極護(hù)理措施。結(jié)果 患者在醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理下成功控制原發(fā)病，患者痊愈出院。結(jié)論 抗過敏、隔離消毒、預(yù)防感染、精心護(hù)理皮損、心理護(hù)理等綜合護(hù)理措施是保證羥氯喹致表皮松解性藥疹痊愈的重要基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：羥氯喹;大皰性表皮松解型藥疹;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-180-02

大皰性表皮松解型藥疹是藥疹皮炎中最嚴(yán)重的一種，臨床表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥候群，起病急、發(fā)病快，嚴(yán)重者可并發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭，病死率5%～63%。^【1】我科于2019年3月收治1名少年女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，患者于住院前發(fā)生大皰性表皮松解型藥疹，經(jīng)得當(dāng)治療及精心護(hù)理后痊愈出院。

1臨床資料

患者，女性，16歲，于2019-2-25因面部皮疹半年余確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，經(jīng)“甲強(qiáng)龍、羥氯喹、丙球蛋白”等治療好轉(zhuǎn)后出院。3-21出現(xiàn)全身皮疹5天擬重癥藥疹再次入院，入院后體溫升高38.3-39.5℃，全身皮疹處瘙癢疼痛，面部、胸背部、雙下肢可見密集紅色斑疹，壓之可褪色，部分伴脫屑。前胸及右腰背部可見多個(gè)水泡，較大者直徑約3*2cm，左腰背部可見數(shù)個(gè)直徑為1cm左右大小的小水泡，后連接成片?？谥苌僭S膿皰，雙眼結(jié)膜充血，有皰疹，瞼結(jié)膜局部破潰，睜眼受限，結(jié)膜充血（++），幾天后出現(xiàn)皮膚破潰糜爛，脫屑，皮膚科會(huì)診診斷為大皰性表皮松解型藥疹。

2治療

立即停用疑致敏藥物羥氯喹，遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍、抗生素靜脈輸注，以控制炎癥、保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝等對癥治療，同時(shí)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。予百力特滴眼劑、可樂必妥、噻嗎洛爾滴眼，開思亭、西替利嗪滴劑、酮替芬抗過敏。 因患者SLE本身存在腎損傷并大量使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致大量蛋白丟失，擬予丙球蛋白治療。 10 天后紅斑逐漸消退，皮膚無新的剝落，激素遞減，12 天后患者表皮生長良好，松解性皮炎痊愈，15天后 SLE 原發(fā)病得以控制出院。

3護(hù)理

3.1預(yù)防感染?置單人間，留陪客一人，謝絕探視。患者表皮大面積松解剝脫，皮膚屏障功能受損，又因使用大劑量激素，患者本身免疫功能低下，因此預(yù)防感染是重點(diǎn).經(jīng)初步清潔皮損后換上經(jīng)高壓滅菌后的床單、被套、枕套，寬松衣物。保持病室整潔安靜，定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線空氣消毒2次/d，500mg/L的含氯消毒液抹拭桌椅、拖地2次/d。進(jìn)入病房穿隔離衣，治療操作時(shí)戴無菌手套。嚴(yán)格無菌技術(shù)，血壓計(jì)、聽診器專用并每日用含酒精濕巾消毒。

3.2皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，修剪指甲，勿抓撓皮膚。 定時(shí)更換臥位，避免拖拉推拽。 對于小水皰或滲液少的水皰，讓其自然吸收，水皰皰壁盡量保持完整，避免破潰形成創(chuàng)面;對于大皰，經(jīng)碘伏消毒后，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用無菌注射器進(jìn)行穿次抽吸。 對潰爛嚴(yán)重滲液較多的創(chuàng)面，先用3%過氧化氫清洗和生理鹽水清洗后，再用Ⅲ型安爾碘濕敷，一處濕敷后再更換第二處，每次濕敷不超過全身體表面積的1/3^[2]。 恢復(fù)期滲液減少，糜爛面易出現(xiàn)皸裂，可外涂油膏或無菌凡士林油紗覆蓋瘡面^[3]。已壞死剝脫的表皮應(yīng)剪除，忌牽拉。輸液采取留置針穿刺，穿刺時(shí)不宜在皮膚上直接系止血帶，需要墊幾層紗布并避開皮損，注意觀察局部針眼有無發(fā)紅、滲血、疼痛。取針時(shí)動(dòng)作輕柔，波浪掀揭透明敷貼，以免將患者表皮撕脫，引起感染。^【4】

3.3 黏膜護(hù)理（1） 口腔護(hù)理：使用依信充分漱口，雙唇予凡士林或潤唇膏外涂。（2）眼部護(hù)理：眼部周圍破潰處每日用生理鹽水清洗，無菌棉簽擦拭分泌物;定時(shí)抗生素眼藥水滴眼，生理鹽水滴眼濕潤眼睛。（3）會(huì)陰部護(hù)理，每日2次用Ⅲ型安爾碘會(huì)陰沖洗，保持創(chuàng)面干燥，排便后使用柔軟的紙巾，睡前用30度左右的溫水擦拭。

3.4飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素流質(zhì)飲食，使用吸管吸食，待口周皮膚好轉(zhuǎn)后可進(jìn)食半流食、普食，禁食腥辣刺激、海鮮、魚蝦等易致過敏性食物。 鼓勵(lì)患者多飲水，每日2500-3000ml，以加速致敏藥物的排泄，多食新鮮水果蔬菜，創(chuàng)面有滲出時(shí)及時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.5心理護(hù)理 患者青年女性，皮膚大面積受損，影響了自我形象，皮疹持續(xù)時(shí)間長，致使患者存在生理上和心理上的雙重痛苦，常出現(xiàn)少言、自卑、情緒低落，讓病人做《焦慮自評(píng)量表》顯示病人輕度焦慮，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，給其講述以往本病成功案例，使其增強(qiáng)信心，消除恐懼，積極配合治療。 加強(qiáng)與患者家屬溝通，取得配合，告知家屬勿將負(fù)面情緒帶至患者面前。出院時(shí)再次讓病人做《焦慮自評(píng)量表》顯示病人正常。

3.6藥物護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素：用藥期間注意觀察激素的副作用，定期留取大便做潛血試驗(yàn)，觀察口腔粘膜有無白色假膜，是否出現(xiàn)精神癥狀，在激素減量過程中有無“反跳現(xiàn)象”。（2）丙種球蛋白：丙種球蛋白可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，采用大劑量丙種球蛋白靜脈輸注沖擊治療時(shí)，要注意有無血清學(xué)反應(yīng)，輸注時(shí)嚴(yán)格無菌操作，警惕發(fā)熱、皮疹、喉頭水腫、過敏性休克等情況發(fā)生。如有立即停止輸注，配合醫(yī)師及時(shí)處理。

討論

羥氯喹在風(fēng)濕疾病中運(yùn)用廣泛，近幾年發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羥氯喹出現(xiàn)皮疹患者往往較重。 曾有報(bào)道羥氯喹引起急性發(fā)疹性膿皰病和中毒性表皮壞死松解癥^[5]，也有報(bào)道為膿皰性藥物反應(yīng)^[4]。本文中患者表現(xiàn)表皮大皰性皮膚松解型藥疹又稱中毒性表皮壞死松解癥（TEN），是一種嚴(yán)重的、罕見的急性皮膚黏膜疾病。TEN是皮膚科的危重癥，皮膚、粘膜的完整性受損是導(dǎo)致感染的主要原因。治療、護(hù)理若不及時(shí)有效，常發(fā)生感染、水電解質(zhì)紊亂和多器官功能衰竭等并發(fā)癥。綜上所述TEN患者的護(hù)理重點(diǎn)在于對皮膚以及黏膜的保護(hù)，加以合理用藥和營養(yǎng)供給，嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化、藥物副作用，并實(shí)施積極的心理護(hù)理，幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高患者積極性，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

【1】陳靜，郝睿.大皰性表皮松解性藥疹患者的護(hù)理[J].保健文匯，2017，（3）：88.

【2】覃媚，陳寶玉，黃海燕. 1 例進(jìn)行吸碘率試驗(yàn)致大皰型表皮松解型藥疹患者的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（6） ：154.

【3】李希國，謝嬌. 1 例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的治療與探討[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9（8） ：139.

【4】高秀云. 大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國民康醫(yī)學(xué).2013，25（16）：82-91

【5】梁可美. 精神科開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的實(shí)踐思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（8）：812 -814.