缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)擇期經(jīng)皮冠脈成形術(shù)的冠心病患者的心肌保護(hù)作用

賴(lài)新敏 蒙普

摘要：目的： 探討RIPC 對(duì) 擇 期 行 ?PCI 患者術(shù)后心肌損傷的影響，觀(guān)察指標(biāo)為肌鈣蛋白（cTnI）， 肌酸激酶同工酶（CK-MB），高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及介入相關(guān)性心肌梗死（4aMI）; 方法：選擇行擇期冠脈介入術(shù)的冠心病患者將其隨機(jī)分為 2 組， RIPC 組接受RIPC干預(yù)措施，對(duì)照組不處理，兩組患者入院時(shí)均接受常規(guī)藥物治療;結(jié)果：RIPC 組與對(duì)照組在PCI 術(shù)前的 hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP基線(xiàn)水平及在PCI術(shù)后24小時(shí)hs-cTnI的值小于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.033），RIPC組在PCI術(shù)后24小時(shí)CK-MB的值與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.8），兩者手術(shù)時(shí)間有顯著差異（P=0.000）;結(jié)論：RIPC可以減輕擇期PCI患者的心肌損傷及減輕炎癥反應(yīng)，但未減少4aMI發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng);擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形介入術(shù);心肌損傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-072-02

近年來(lái)?yè)衿诮?jīng)皮冠脈成形術(shù)（PCI）是目前冠心病最為重要的治療方法。但是臨床上發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物及炎癥反應(yīng)因子會(huì)升高，開(kāi)始關(guān)注 PCI術(shù)后心肌損傷及圍術(shù)期介入性相關(guān)性心肌梗死（4aMI）的發(fā)生，不同地區(qū)的研究報(bào)道有5-35%的發(fā)病率，4aMI 發(fā)生會(huì)引起住院期間及MACE事件增多，影響患者的臨床癥狀和預(yù)后。近年來(lái)，有動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)導(dǎo) RIPC 能夠激發(fā)內(nèi)源性的缺血/再灌注及對(duì)缺血缺氧耐受性的保護(hù)作用機(jī)制，本研究重點(diǎn)探討RIPC對(duì)PCL心肌損傷保護(hù)與發(fā)生 4aMI 影響作用及相關(guān)機(jī)制。

1.資料與方法：

• 研究對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)選取符合入排標(biāo)準(zhǔn)并擇期行冠脈介入冠心病患者有效病例 136 例，將其隨機(jī)分為 2 組 ?，其中RIPC 組 66 例，男性 36，女性 30，平均年齡 68.41±6.18， 對(duì)照組 70 例，男性 42 例，女性 28 例，平均年齡為 69.38±5.57 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.冠狀動(dòng)脈造影顯示病變血管直徑狹窄程度>50%（冠脈造影），確診為穩(wěn)定冠心病有PCI 適應(yīng)癥的患者;2.擇期行院內(nèi)冠脈介入治療，已簽署知情同意書(shū).

二 .研 究 方 法 ：

1.實(shí)驗(yàn)分組及干預(yù)措施：對(duì)冠脈造影術(shù)后符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為 RIPC 組和對(duì)照組。RIPC 組在手術(shù)中給予上肢遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理：選取患者穿刺方的對(duì)側(cè)上肢/下肢，使用拉普公司“綁幫”預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀BB-RIC-D1型號(hào)綁于雙上肢肘中線(xiàn)上方約2cm，啟動(dòng)后自動(dòng)加壓 200mmHg，維持 5 分鐘，隨后迅速放氣至 0mmHg 并也維持 5min，此為一個(gè)缺血/再灌注循環(huán)，連續(xù)進(jìn)行 5 次這樣的循環(huán)操作，即 5*5min*5minRIPC，?預(yù)適應(yīng)期間嚴(yán)密注意患者狀態(tài);對(duì)照組不做處理。

2. 評(píng)價(jià)指標(biāo)的測(cè)定：所有入選患者分別于行冠脈介入術(shù)當(dāng)天空腹及術(shù)后 24h 抽取靜脈血測(cè)定CK-MB，hs-cTnI，hs-CRP，2h 內(nèi)在醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)。hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP測(cè)定全部使用免疫抑制法;

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：在本研究中我們用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方（X2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)和方差齊性的條件驗(yàn)證，符合正態(tài)和方差齊條件的應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示數(shù)據(jù)及用 t 檢驗(yàn)或方差分析來(lái)檢驗(yàn)分析，不符合條件應(yīng)用中位數(shù)和四分位數(shù)表述數(shù)據(jù)及用非參數(shù)檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)和分析，P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組（RIPC 組）與對(duì)照組在基礎(chǔ)資料如性別、年齡、BMI、血壓、心率、吸煙史方面無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組患者在既往病史如 T2DM、HBP、高血酯、心絞痛發(fā)作史、陳舊性心梗病史及既往冠脈介入術(shù)史和既往冠脈搭橋術(shù)史方面無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組患者在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查如 ALT、 Scr、e-GFR 糖化血紅蛋白、LDL-C、BNP、LVEF、LV（d）、紅細(xì)胞和血小板方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;以及兩組在基礎(chǔ)冠心病抗血小板用藥合并其他系統(tǒng)用藥方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;RIPC 組及對(duì)照組在 PCI 術(shù)中球囊擴(kuò)張總時(shí)間/壓力/次數(shù)、藥物支架植入個(gè)數(shù)長(zhǎng)度和直徑、冠脈血管病變部位及血管病變相關(guān)的的ACC/AHA 分型情況，在這些方面均無(wú)明顯差異（P 均>0.05）

2.RIPC 組與對(duì)照組在 PCI 術(shù) ??前 的 ????hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP 基 線(xiàn) 水 平 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），RIPC組PCI24h 術(shù) ?后 hs-cTnI 水平平均值較對(duì)照組低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.17±0.12 VS 0.22± 0.15，P=0.033），其 中 ?PCI 術(shù)后hs-cTnI>正常 5 倍上限及正常上限的發(fā)生事件在兩組之間無(wú)顯著差異（P>0.05）;RIPC 組PCI 24h 術(shù)后CKMB 水平均值之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（25.51±6.81 VS 26.83±7.06，P=0.368）;RIPC組 PCI 24h 術(shù)后 hs-CRP 水平平均值較對(duì)照組低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4.17±1.83 VS 5.57±2.03，P=0.003）。

3.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組及對(duì)照組在 4aMI 發(fā)生率，ST 段改變，室性心律失常這些方面均無(wú)明顯差異（P 均>0.05），其中圍手術(shù)期間胸痛發(fā)生事件 RIPC 組較對(duì)照組低（13 VS 24，P=0.042），術(shù)后 TIMI 血流及術(shù)后院外隨訪(fǎng) MACE 事件，包括死亡， 再發(fā) ACS，再次血運(yùn)重建，心衰及再次入院情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組在以上方面均無(wú)明顯差異（P 均>0.05）

4. 術(shù)中 給予 RIPC 安全性 觀(guān) 察 遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理組接受上肢5 個(gè)缺血/復(fù)流循環(huán)共計(jì)42min，手術(shù)過(guò)程中及住院期間和術(shù)后院外隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)其他不適癥狀，RIPC 組整個(gè)手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85（80 ?95） VS 45（40 ?55），P=0.000），但兩組發(fā)生的不良心血管事件中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

4 討論

在本研究中遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理組（RIPC組）和對(duì)照組在預(yù)處理前肌鈣蛋白無(wú)明顯差異，但是PCI術(shù)后24小時(shí)RIPC 組和 對(duì)照組肌鈣蛋白都升高，但是對(duì)照組 較 RIPC 組高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CKMB 在RIPC組和對(duì)照組之間無(wú)論在PCI術(shù)前基線(xiàn)水平還是 PCI術(shù)后24h 都沒(méi)有顯著差異。4a 型心肌梗死是指 PCI術(shù)后6-24h后肌鈣蛋白升高超過(guò)正?；€(xiàn)水平的 5 倍以上，預(yù)示著心肌的較嚴(yán)重?fù)p傷。在 PCI 介入手術(shù)中，球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的心肌缺血和動(dòng)脈的牽拉可以引起交感神經(jīng)的興奮，引起血管收縮反應(yīng)，引起血流灌注減少，對(duì)于有冠脈狹窄，又存在內(nèi)皮功能障礙的冠心病患者來(lái)說(shuō)，尤其是心肌缺血區(qū)域，對(duì)1次42 min 左 右 的 ?5個(gè) 循環(huán)的RIPC的反應(yīng)不會(huì)像健康人那么迅速，體液調(diào)節(jié)的方式反饋?zhàn)饔靡嗍侨绱?，所以我們認(rèn)為重復(fù)的 RIPC 可能會(huì)觀(guān)察到更顯著效果。研究的局限性：由于研究時(shí)間的局限性，隨訪(fǎng)時(shí)間只有 3 個(gè)月，未隨訪(fǎng)到6個(gè)月及1年后復(fù)查冠脈造影時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈情況時(shí)再次進(jìn)行連續(xù)性分析。

5.結(jié)論

實(shí)驗(yàn)證實(shí)?RIPC 能夠減輕行擇期冠脈介入冠心病患者術(shù)后心肌損傷，減輕圍手術(shù)期心絞痛發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌。