審計視角下縣級醫(yī)改問題及建議

盧明坤

醫(yī)改是事關(guān)國計民生的焦點問題。從2009年啟動新一輪醫(yī)改至今，“醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)”已成共識。醫(yī)改政策措施是否能執(zhí)行到位，關(guān)系到千家萬戶，筆者作為奮戰(zhàn)在審計一線的一名老兵，從近幾年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計來看，本輪醫(yī)改確實推動了我國基層醫(yī)療事業(yè)取得了長足發(fā)展，人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，得到了有效的控制和改善，毋庸諱言，我們的醫(yī)改工作還在路上，特別是縣級醫(yī)改的各項政策措施落實還有不到位現(xiàn)象，甚至還有很多亂象需要引起各相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，并加以解決。本文就基層醫(yī)改中存在的亂象進(jìn)行了羅列，并提出了具體建議，有不成熟的地方，請各位領(lǐng)導(dǎo)和同仁批評指正。

一、縣級醫(yī)療改革中存在的亂象

（一）借醫(yī)改之名，無限制舉債，超規(guī)模搞建設(shè)

審計發(fā)現(xiàn)，近幾年部分公立醫(yī)院借醫(yī)改之機(jī)，以發(fā)展之名大規(guī)模舉債，超規(guī)模大搞工程建設(shè)，為單位帶來巨額負(fù)債和大量的資源浪費。如：某市婦幼保健院2013年3月27日借中原銀行1000萬元，借款期限2年，2015年3月27日到期歸還。2015年4月29日又向中原銀行借款1000萬元，期限2年，上述資金用途為新院區(qū)建設(shè)，該項目市發(fā)改委批復(fù)立項為總建設(shè)面積21716.06平方米，投資估算3952.5萬元。該項目竣工時，實際累計投資約5103萬元，超規(guī)模129%。

某市疾病預(yù)防控制中心建設(shè)項目市發(fā)改委批復(fù)建設(shè)面積為8269平方米，工程竣工時實際建筑面積達(dá)10965.42平方米， 超規(guī)模132.6%。

（二）趁醫(yī)改之機(jī)，加塞進(jìn)人，造成醫(yī)院醫(yī)護(hù)比例失調(diào)，專業(yè)技術(shù)人員比例偏低

一是醫(yī)護(hù)人員比例失調(diào)。審計發(fā)現(xiàn)，某市2018年底，市婦幼保健院醫(yī)生131人，護(hù)士144人，醫(yī)護(hù)比為1：1.1;市第二人民醫(yī)院醫(yī)生65人，護(hù)士41人，醫(yī)護(hù)比為1：0.6;中醫(yī)院醫(yī)生28，護(hù)士28人，醫(yī)護(hù)比為1：1。

鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師250人，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師334人，合計584人;注冊護(hù)士390人，醫(yī)護(hù)比為1：0.67。縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師936人，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師262人，合計1198人;注冊護(hù)士1853人，醫(yī)護(hù)比為1：1.5。

二是專業(yè)技術(shù)人員所占比例較低。經(jīng)調(diào)查，2018年底，某市婦幼保健院專業(yè)技術(shù)人員275人，工勤技能人員73人，總?cè)藬?shù)348人，專業(yè)技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)的79%;某市第二人民醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員105人，總?cè)藬?shù)147人，專業(yè)技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)的71.4%;某市中醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員56人，總?cè)藬?shù)127人，專業(yè)技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)的44%。都沒能達(dá)到“專業(yè)技術(shù)人員設(shè)崗比例不少于設(shè)崗總數(shù)的80%，管理人員比例占總崗數(shù)的1%—5%，工勤技能崗位比例占崗位總數(shù)的15%—19%”具體規(guī)定指標(biāo)。

（三）醫(yī)改不徹底，求效不按績。沒有制訂科學(xué)合理的績效考核分配方案

國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）第五條規(guī)定：“建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，院長及醫(yī)院管理層薪酬由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或授權(quán)理事會確定。嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。” 審計發(fā)現(xiàn)某市所有公立醫(yī)院都沒有按照國務(wù)院醫(yī)改規(guī)定制訂科學(xué)合理的績效考核分配方案，仍是按照科室收入提成發(fā)放獎金，把醫(yī)改當(dāng)成了擺設(shè)。

（四）醫(yī)改措施落實不到位，沒按規(guī)定開展“新農(nóng)合”患者按病種付費工作

根據(jù)河南省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案的通知》（豫政辦〔2012〕95號）文件精神，某市2012年11月市衛(wèi)生局為貫徹落實制定了《關(guān)于全市市級醫(yī)院開展新農(nóng)合住院患者按病種付費工作實施方案的通知》（永衛(wèi)發(fā)〔2012〕120號），文件規(guī)定2012年12月20日前在市部分公立醫(yī)院就150個病種推行“臨床路徑+費用包干”的按病種付費工作。從審計情況看，各醫(yī)院這項工作不僅緩慢，而且病種也大幅度減少。沒有嚴(yán)格按照通知精神執(zhí)行，拖了醫(yī)改的后腿。

（五）醫(yī)改效果不明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費現(xiàn)象仍然嚴(yán)重

一是120急救指揮中心院前急救費依舊照收。

二是公立醫(yī)院門診超標(biāo)準(zhǔn)收費，門診自定代碼收費， 門診違規(guī)收取一次性輸液器，加熱器等耗材費，住院超標(biāo)準(zhǔn)收費，住院自定代碼收費，住院違規(guī)向病人收取繃帶、PP粉、碘伏等耗材費。違規(guī)收費現(xiàn)象層出不窮，種類繁多，而且數(shù)額巨大，是造成群眾“住院難、住院貴”的主要幫兇之一。

二、解決問題的建議

（一）繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)改工作

縣級醫(yī)療管理監(jiān)督部門應(yīng)從“醫(yī)療為民”的大局出發(fā)，嚴(yán)格按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》和河南省人民政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》的通知精神積極推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療改革的整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。

（二）積極探索開展公立醫(yī)院編制管理新途徑

按照 “總量調(diào)控、標(biāo)準(zhǔn)核定、實名統(tǒng)計、分類管理、崗位聘用、同工同酬”用人原則。采取多種形式，突破現(xiàn)有用人機(jī)制的束縛，因地制宜，公開招聘人員，確保醫(yī)護(hù)人員比例科學(xué)合理，不斷提高工作效率。

（三）建立完善的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制

公立醫(yī)院要遵照醫(yī)改要求，根據(jù)崗位性質(zhì)、工作量、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)技能，結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等， 制定科學(xué)合理的績效考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的聘用、晉升、薪酬聯(lián)系起來。禁止給醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，堅決廢除簡單的以科室收入為基數(shù)進(jìn)行提成，發(fā)放獎金補助問題。

（四） 加強醫(yī)療收費監(jiān)督

相關(guān)部門應(yīng)及時向社會公開公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)，明確哪些是不收費服務(wù)，哪些是收費服務(wù)，并定期對各級醫(yī)院進(jìn)行督查檢查，確保國家各項醫(yī)療改革措施落到實處，惠及廣大人民群眾。