212顆后牙樹脂粘結(jié)修復療效觀察

葉守旭 劉啟成

摘要：目的 觀察采用直接粘結(jié)修復術修復后牙牙體缺損的療效。 方法 使用齲蝕檢測劑檢測，Ⅰ類頜面洞、Ⅱ類鄰面洞、鄰頜面洞、鄰頰面洞去齲時不制備洞形，去除所有齲壞組織，近髓或露髓處用氫氧化鈣糊劑間接或直接蓋髓，加強型玻璃離子水門汀進行護髓，牙髓炎患牙進行根管治療后再進行粘結(jié)修復。結(jié)果 分別于3個月、1年、2年觀察結(jié)果，修復后2年成功199顆，失敗13顆，成功率93.86%。結(jié)果令人滿意。結(jié)論 本法修復是后牙修復的一條途徑。

【中圖分類號】R246.83??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-101-02

自2014年以來，對212顆后牙采用直接粘結(jié)修復術修復，分別于3個月、1年、2年進行復查，臨床效果比較滿意，報道如下。

1.材料和方法

1.1患者年齡17～65歲，平均年齡32歲，男性158例，女性22例，212顆牙，其中活髓牙176顆，死髓牙36顆;Ⅰ類洞86顆，Ⅱ類洞66顆，鄰頜、鄰頰面洞60顆;淺齲59顆，中、深度齲138顆，穿髓15顆。

1.2材料? LED光固化燈（逐漸增強型），3M350各色光固化樹脂，3M流體樹脂，37%磷酸凝膠，3M粘結(jié)劑，Dycal化學固化型氫氧化鈣，富士Ⅸ玻璃離子水門汀，金屬成型片，塑料楔子，毛刷，拋光杯，拋光劑，拋光條。

1.3 方法? 先用刮匙去除軟齲，使用齲蝕檢測劑檢測去除所有齲壞組織，不制備洞形，冷熱激發(fā)痛癥狀明顯或露髓者先用氫氧化鈣間接或直接蓋髓，然后用玻璃離子封閉蓋髓區(qū);頜面洞緣不需要預備斜面，洞緣與牙體長軸平行，頰面、舌面為斜面形的混合預備，洞緣斜面45?，斜面寬0.5mm，齦壁接近釉牙骨質(zhì)界，不預備斜面，在不受力部位可以保留無基釉;粘結(jié)采用全酸蝕法：①用37%磷酸凝膠涂布洞壁和洞緣，略超過牙面預備范圍，酸蝕40～60秒。②水槍沖洗20秒左右，氣槍輕吹5秒，使牙面干燥，牙釉質(zhì)呈白堊色，牙本質(zhì)保持牙面相對濕潤狀態(tài)。③用小毛刷或小棉球?qū)⒄辰Y(jié)劑涂在酸蝕過的牙齒表面上，應略超出酸蝕范圍，用氣槍輕吹成均勻一小薄層，光固化燈照20～40秒。④將選好色的樹脂分層充填壓實、逐層固化，光照強度由小到大逐漸增強;洞深小于2mm，樹脂整體充填，光照20～40秒;洞深超過2mm，先充填洞底1mm，光照20～40秒，然后由洞底向頰側(cè)或舌側(cè)壁呈三角形堆積樹脂，逐層加壓，逐層光照20～40秒，每層厚度不超過2mm，直至恢復牙齒外形; 鄰頜面洞用成型片和楔子，先充填鄰面，將Ⅱ類洞變成Ⅰ類洞形修復;對于牙體預備后齦壁位于釉牙骨界下的Ⅱ類洞隔濕，酸蝕20秒，涂一小薄層粘結(jié)劑，光照20～40秒，用成型片和楔子緊貼齦壁，將流體樹脂填充到鄰牙洞的齦方，與齦壁緊密結(jié)合，高度位于鄰面接觸區(qū)下，光照20～40秒，然后采用常規(guī)Ⅱ類洞粘結(jié)修復。⑤調(diào)整咬頜、修整修復體外形并拋光，鄰面用拋光條拋光，最后在拋光好的修復體上涂一層封閉劑，光照40秒。

1.4? 診斷標準? 觀察3個月～2年，復查結(jié)果分成功、較好與失敗，標準如下：⑴成功：充填物表面光滑，密合無縫隙;充填物形態(tài)不變，無脫落;無磨損或磨損不明顯;牙齒顏色無改變，無繼發(fā)齲;牙髓反應正常。⑵較好：充填物表面光滑，密合無縫隙;充填物形態(tài)不變，無脫落;無磨損或磨損不明顯;牙齒顏色無改變，無繼發(fā)齲;牙髓活力正常，但有冷熱激發(fā)痛。⑶失?。喝庋劭梢娪忻黠@縫隙或脫落;修復體形態(tài)有改變;明顯磨損;牙齒顏色有明顯改變，有繼發(fā)齲;有牙髓炎或尖周炎癥狀。

2.結(jié)果

3個月復查結(jié)果成功21顆，較好3顆。此3顆為牙髓活力正常但冷熱刺激痛敏感，刺激去除后疼痛消失，時間長達2月，短則1周，未作特殊治療，僅囑患者避免冷熱酸甜刺激。

3.討論

3.1本資料采用直接粘結(jié)修復技術修復212顆后牙Ⅰ、Ⅱ類洞，2年成功199顆 失敗13顆，成功率為93.86%，失敗的13例，其中修復體折裂8例，繼發(fā)齲2例，磨損2例，邊緣缺陷1例，復查結(jié)果令人滿意。

3.2光固化加強型復合樹脂具有強大的粘結(jié)力，其抗壓強度和硬度不亞于銀汞合金，具有良好的耐磨性和機械性能，且具有強大的粘接力，色澤逼真，磨除牙體組織少，不需要擴展制備固位形。后牙為咀嚼食物的功能牙，頜面咬合力較大，長期以來主要采用銀汞合金修復，隨著近年來口腔美容修復材料性能的提高，以及對汞毒性的認識，后牙修復逐漸被復合樹脂所取代。

3.3樹脂加強型玻璃離子水門汀的抗菌以及和牙本質(zhì)的有效粘結(jié)已經(jīng)得到了證實，與銀汞合金相比，在鄰近玻璃離子修復體的牙齒組織上有較高程度的再礦化發(fā)生，在深齲洞中可以替代氫氧化鈣進行護髓。臨床上對露髓者先用氫氧化鈣間接或直接蓋髓，然后用玻璃離子封閉蓋髓區(qū)，防止隨后的酸蝕劑對氫氧化鈣的溶解。

3.4臨床上后牙修復失敗最常見因素有：繼發(fā)齲、修復體折裂、磨損、邊緣缺陷、術后敏感，主要有如下原因：

⑴微滲漏是樹脂修復材料普遍存在的問題，可導致繼發(fā)齲、牙髓損害與牙體變色，主要是修復時未有效隔濕和充填失敗。充填時復合樹脂聚合收縮大，當聚合力大于粘結(jié)力時，粘結(jié)界面形成間隙造成邊緣微滲漏。臨床上為減小微滲漏采取如下措施：①使用新型高強度牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)，使復合樹脂實現(xiàn)與牙釉質(zhì)的微機械粘結(jié)和牙本質(zhì)的化學和微機械粘結(jié)，增加固位力，減小邊緣微滲漏。②使用逐漸增強光強度的光固化技術，提高樹脂與窩洞之間的適合性，降低樹脂的聚合應力，這在牙體-修復體界面的掃描電鏡觀察得到證實。③深窩洞采用傳統(tǒng)的三步法粘結(jié)有助于控制粘結(jié)劑厚度，且厚的粘結(jié)界面具有一定彈性，可以補償樹脂的體積收縮。④覆蓋在修復體整個表面以及滲透入邊緣裂隙的生物膜和相關的細菌是繼發(fā)齲、釉質(zhì)破壞、牙髓損傷和牙髓炎的重要致病因素。對充填體拋光，使牙體表面光滑，并在修復體上最后涂一層封閉劑，可以減少細菌附著，防止微滲漏，預防繼發(fā)齲和牙髓損害的發(fā)生。

⑵牙體折裂的主要原因是修復時未能去除咬合的應力集中點。牙體組織缺損大和牙髓的營養(yǎng)喪失造成死髓牙的脆弱，再加上咬合的應力過大，從而造成牙折。2年修復失敗中的8例牙折，都是牙體缺損大和咬合的應力過大所致。采取如下方法可有效防止牙折：①采用流動復合樹脂修復牙本質(zhì)，能分散通過上層復合樹脂修復體傳導來的咬合力。②牙體預備時使窩洞線角圓滑，可減小應力集中。③將調(diào)磨好牙體上涂一層封閉劑可以減少聚合收縮引起的釉質(zhì)裂紋，從而防止牙折，這在臨床上已經(jīng)得到應用。

⑶現(xiàn)代研究證實：牙本質(zhì)-牙釉質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)是安全的，對牙髓不會造成不良影響，形成的混合層薄并且沒有通透性，能夠阻塞牙本質(zhì)小管從而封閉牙本質(zhì)，有效地防止牙髓組織損傷，術后敏感的發(fā)生是修復體與牙體組織之間進行粘結(jié)時，內(nèi)部結(jié)構產(chǎn)生嚴重的收縮應力，從而危及粘結(jié)效果，使最初的癥狀和體征表現(xiàn)為術后敏感。本資料的3例最初對冷熱刺激敏感患者是由于深齲近髓以及修復時的損傷刺激引起，隨著修復性牙本質(zhì)的形成，對牙髓的刺激敏感性降低，因此后期牙齒刺激癥狀消失。

參考文獻

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