深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛救治1例心源性猝死分析

徐海洲

摘要：目的? 通過(guò)報(bào)道提高SCD（心源性猝死）病患的救治，引起臨床醫(yī)生的重視。方法：診斷明確為SCD后，心肺復(fù)蘇術(shù)并給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣下，給予深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等合理治療。結(jié)果 明確SCD原因后，向患者家屬進(jìn)行有效溝通，目前連轉(zhuǎn)院的機(jī)會(huì)都沒(méi)有的情況下，做好心理準(zhǔn)備，減少糾紛。結(jié)論? 冠心病誘發(fā)SCD，病情危重，心臟驟停后呼吸消失，給予心肺復(fù)蘇后，呼吸淺快，需要機(jī)械通氣輔助呼吸，錯(cuò)過(guò)急診PCI的時(shí)間，死亡率極高。如沒(méi)有合理治療，預(yù)后極差。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;心源性猝死

【中圖分類號(hào)】R971??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-059-01

引言

心搏驟停復(fù)蘇后心臟功能、代謝有著質(zhì)的變化。因冠狀動(dòng)脈無(wú)血流灌流，心肌細(xì)胞完全缺氧，迅速由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)氧代謝，糖酵解時(shí)生存的ATP僅僅相當(dāng)于有氧代謝的1/19，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足心肌的需要，加之冠狀動(dòng)脈血管本身狹窄，故僅夠維持心臟跳動(dòng)數(shù)十次[1]。心肌完全缺血時(shí)，心肌細(xì)胞能量很快耗竭，心臟活動(dòng)難以維持。沒(méi)有合理有效的治療，預(yù)后極差，選擇深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少心臟做功，減少氧耗等方法，提高救治率?，F(xiàn)就本院收治的1例患者報(bào)道如下：

1臨床資料

患者：李某、男、54歲，漢族，住院號(hào)201900807.以“胸痛伴氣短2小時(shí)”為主訴就診?；颊咴诰嚯x我院幾百米的距離出現(xiàn)呼之不應(yīng)，入急診科心跳呼吸停止，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)、機(jī)械通氣及相關(guān)藥物治療，約4分鐘患者心跳恢復(fù)，意識(shí)不清，躁動(dòng)，呼吸淺快，收入ICU。既往2型糖尿病病史6年，規(guī)律藥物治療，后期未監(jiān)測(cè)血糖情況，入院查體：心率112次/分，BP 150/112mmHg，呼吸38次/分，營(yíng)養(yǎng)中等，躁動(dòng)，查體不合作;皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)、無(wú)肝掌蜘蛛痣、頭顱無(wú)外傷、無(wú)畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，勁抵抗（-），頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺正常。胸廓無(wú)畸形，肋間隙正常，呼吸節(jié)律淺快，雙側(cè)呼吸對(duì)稱，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音;心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常震顫。心率112次/分，心律齊，心音可，各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。腹平坦，無(wú)肌緊張，無(wú)包塊，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。四肢肌力V級(jí)，病理征陰性。GCS6評(píng)分（睜眼1分、言語(yǔ)1分、運(yùn)動(dòng)4分）。心電圖示：急性廣泛前臂心肌梗死。心內(nèi)科給予溶栓治療未通，4小時(shí)后患者煩躁，心律154次/分，R43次/分，BP146/116mmHg SPO2 84%（吸氧75%）。轉(zhuǎn)入ICU，入科后立即給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷量為0.025mg/kg，維持量0.06-0.1mg/（kg·h），聯(lián)合瑞芬太尼4-6ug/（kg·h）泵入，監(jiān)測(cè)血壓下降為80/55mmHg，保證重要組織灌注給予多巴酚丁胺升壓;呼吸機(jī)輔助呼吸，模式VC-SIMV型，VT420ML，PEEP6cmH2O，PSV12 cmH2O F 20次/分，患者尿少呈血性。給予呋塞米60mg后增加900ml尿液。心肌酶相關(guān)指標(biāo)CK4745u/l，CKMB 508u/l，TnI>82ng/ml。血?dú)夥治鯬H7.26 PCO2? 4.63KPa。因患者溶栓未通，患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況下，心率仍快，給予β1受體阻滯劑減慢心率，亞低溫腦保護(hù)，給予質(zhì)子泵治療應(yīng)激性潰瘍，雙抗，低分子肝素抗凝，壓力波預(yù)防深靜脈血栓等治療。在RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-3至 -5 分，持續(xù)給予深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛3天后逐漸下調(diào)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，判斷患者意識(shí)由模糊轉(zhuǎn)清，能正確示意，胸悶維持治療，胸痛癥狀仍存在，4天給予脫機(jī)拔管，少量多巴酚丁胺泵入維持血壓，給予擇期PCI治療，LM，LCX（-），LAD近段90%閉塞，RCA狹窄85%，置入2枚支架，患者獲救。

2討論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU常用的治療方案之一，以達(dá)到“舒適和安全”的狀態(tài)[2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛亦有免疫調(diào)節(jié)、器官功能保護(hù)等作用嗎，甚至對(duì)病死率產(chǎn)生一定程度的影響[3].選擇咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，能較好地抑制心肺復(fù)蘇術(shù)后及氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)及刺激。瑞芬太尼起效快，非特異性酯酶代謝，體內(nèi)無(wú)蓄積，消除不依賴于器官清除，咪達(dá)唑侖聯(lián)合可減少瑞芬太尼的總用量。心搏驟停及復(fù)蘇后發(fā)生器官或組織缺血缺氧就隨之而來(lái)的再灌注損傷。本就冠脈血管存在病變，再灌注損傷無(wú)疑是雪上加霜，故要保障對(duì)時(shí)間內(nèi)很好的保護(hù)器官功能，選擇充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛具有一定價(jià)值，而本例患者病情危重，無(wú)法轉(zhuǎn)上級(jí)有條件醫(yī)院時(shí)，為擇期PCI或冠脈搭橋爭(zhēng)取時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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