48小時內(nèi)預見性干預腦梗死患者卒中后抑郁發(fā)生及程度臨床研究

方芳 向平 張立湘 吳彩葵

摘要：目的? 探討48小時內(nèi)預見性干預腦梗死患者卒中后抑郁的發(fā)生及程度，對比漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表測評結(jié)果有無統(tǒng)計學差異。 方法? 通過前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，對卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，治療組與對照組均在發(fā)病48小時內(nèi)、3天、7天、14天、21天、28天、2個月、3個月進行日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）的評估及隨訪。結(jié)果①經(jīng)量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對照組為43.36%（49/113），以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發(fā)生率顯著下降。②治療組較對照組自第14天開始，生活自理能力改善。③HAMD、SDS量表評定結(jié)果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。 結(jié)論 通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，48小時內(nèi)進行預見性干預，能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評定結(jié)果無明顯差異。

關鍵詞：48小時內(nèi)預見性干預;腦梗死;卒中后抑郁;發(fā)生率;程度

【中圖分類號】R714??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-030-04

腦卒中后抑郁（ post-stroke depression，PSD） 是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現(xiàn)的情感障礙。PSD 患者的神經(jīng)功能損傷恢復速度減慢、生存質(zhì)量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發(fā)風險增大[1]。研究顯示，PSD患病率達40%～50%[2]，而腦卒中后抑郁主要發(fā)生在腦卒中后3 ～ 6個月[3]，故早期干預 PSD 是非常重要的。本研究通過前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，48小時內(nèi)對出現(xiàn)卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，為臨床預見性干預腦梗死后PSD提供理論依據(jù)及行之有效的方法。

資料與方法

1.一般資料

選取 2016 年 9月至 2018年12月入住南寧市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為腦梗死患者113例，男性67例，女性46例，42歲 ～83 歲，平均年齡 64.4±4.8 歲。 基線資料（包括ADL評分、卒中部位、性別、年齡、社會支持、是否A 型性格、高同型半胱氨酸血癥、既往腦血管病史、高血壓病、近期生活事件、是否初中文化以下、經(jīng)濟狀況較差、高血清膽紅素、血糖異常、高脂血癥、低水平的高密度脂蛋白、維生素B12缺乏）對比無統(tǒng)計學差異。

入組標準： ①符合第4屆全國腦血管疾病會議制定診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI證實; ② 腦梗死發(fā)病48小時內(nèi); ③自制量表測評分值大于12分（自制量表詳見1.2評定工具）。

排除標準：①失語、智能損害，不能正常交流者;②意識障礙或病情不穩(wěn)定者;③合并其他內(nèi)科系統(tǒng)嚴重疾病;④有未控制精神病史。

2. 評定工具

（1）自制量表：包括將文獻查閱到的危險因素[4]-[9]進行評估：包①神經(jīng)功能缺損程度，使用日常生活能力量表ADL評分（<20分記4分，21-40分記3分，41-60分記2分，60-90分記1分）;②卒中部位：左側(cè)大腦半球，記1分;③性別：女性，記1分;④年齡：60歲以上記3分，41-60歲記2分，41歲以下記1分;⑤社會支持：無記1分;⑥性格：A 型性格者記1分;⑦高同型半胱氨酸血癥記1分;⑧既往腦血管病史記1分;⑨高血壓病記1分;⑩近期生活事件記1分;?文化水平：初中文化以下不含初中文化記1分;?經(jīng)濟狀況較差的記1分;?高血清膽紅素記1分;?血糖異常（糖尿病、空腹血糖受損等）記1分;?高脂血癥記1分;?低水平的高密度脂蛋白記1分;?維生素B12缺乏記1分?？偡?2分。

（2）相關量表評定：包括日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）。

3.研究方法：

記錄入組者PSD好發(fā)的相關變量，由專人進行自制量表中各項目基線評估。臨床量表評定及隨訪由2名能熟練掌握ADL、HAMD、SDS量表使用方法并進行量表評分的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成。ADL評分標準包括：進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。100分為生活自理，60分以上為基本自理，40-60分生活需要協(xié)助，20-40分生活需要很大協(xié)助，20分以下生活完全依賴。采用17項版本HAMD量表對所有入組患者進行測試評分，HAMD評定<7分為正常，7-17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。SDS量表包括20各項目，分為4級評分的自評量表，SDS標準分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

48小時內(nèi)對腦梗死后PSD高危群體進行預見性干預：①、成立預防卒中后抑郁督導小組：由科主任、課題負責人、高年資主管護師、?？谱o士、心理醫(yī)師組成。②、將文獻查閱到的危險因素[4]-[9]進行評估：見上述納入標準和排除標準。③、干預措施包括：針對相關高危因素干預：如降壓、降糖、調(diào)整血脂、降同型半胱氨酸等;常規(guī)腦梗死治療：包括抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復鍛煉等;對照組采用上述干預措施，如出現(xiàn)PSD，對其進行心理干預及服用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。治療組除常規(guī)腦梗死治療，48小時內(nèi)即開始由心理醫(yī)師行心理干預、使用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。

治療組與對照組均在發(fā)病48小時內(nèi)、3天、7天、14天、21天、28天、2個月、3個月進行ADL、漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表的評估及隨訪。

4.統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用兩組獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非參數(shù)資料采用Mann-WhitneyU檢驗來比較兩組基線特點。P<0.05視為差異有顯著意義。

結(jié)果

1.經(jīng)量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對照組為43.36%（49/113），其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發(fā)生率顯著下降。

2.治療組和對照組患者ADL分值比較（表1）

2.治療組和對照組患者HAMD分值比較（表2）

討論

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦卒中主要并發(fā)癥之一，PSD嚴重影響患者生活質(zhì)量，出現(xiàn)不良心境體驗，還影響患者神經(jīng)功能恢復，增加患者的住院時間、臨床致殘率、死亡率和卒中復發(fā)率，加重個人、家庭及社會的經(jīng)濟和精神負擔[10]。本研究選用病例符合急性腦卒中標準，排除入院前有抑郁病史。著重于前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，48小時內(nèi)對出現(xiàn)卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，減少PSD發(fā)生幾率和程度。

3.治療組和對照組患者SDS分值比較（表3）

我們前期的研究[11]發(fā)現(xiàn)，完成1年跟蹤檢測的156例患者中有53例出現(xiàn)PSD，遲發(fā)性PSD的發(fā)生率為33.97%（53/156），3個月內(nèi)PSD發(fā)病率為21.6%（34/157），與本研究一致。PSD在發(fā)病3個月內(nèi)人數(shù)幅度最大，提示腦梗死急性期（2w）過后，篩查抑郁狀態(tài)仍有重要意義。

大多數(shù)學者認為PSD的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，神經(jīng)生物系統(tǒng)的復雜導致其發(fā)病機制的錯綜復雜，神經(jīng)遞質(zhì)與PSD 發(fā)病的關系：5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）是人體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與人體的精神活動尤其是情感活動密切相關，有學者認為腦卒中后病灶導致 NE 和5-HT 神經(jīng)元及其傳導通路的破壞，從而使兩種遞質(zhì)水平降低而誘發(fā)抑郁癥[12]。患者自身因為腦卒中后帶來的肢體功能障礙和日常生活能力的缺失也會導致抑郁的發(fā)生。患者抑郁的發(fā)生與新的醫(yī)學模式及生物心理社會醫(yī)學模式一樣，發(fā)病是多種因素共同參與，共同作用導致[13]。目前臨床治療PSD主要有藥物治療和非藥物治療等方法。藥物治療有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），包括氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭及左旋西酞普蘭等;5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑制劑（SNRIs），包括文法拉辛和阿米替林等;NE和特異性5-HT抑制劑（Na SSAs），包括米氮平等精神類藥物為主。藥物治療可用于腦卒中后抑郁癥各個時期的治療，本研究選取副作用較小臨床使用時間較長的氟西汀。非藥物治療包括心理療法、音樂療法等，其優(yōu)勢為安全、無危害，不足之處為耗時長，對患者配合要求高，故本研究將兩者結(jié)合，發(fā)現(xiàn)對照組第7天開始，經(jīng)自制量表篩查后的高危群體PSD發(fā)生率高，為69.92%（53/156），說明早期進行危險因素篩查能發(fā)現(xiàn)大部分PSD，其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，說明對高危群體進行預見性干預能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度。

本組研究發(fā)現(xiàn)治療組較對照組自第14天開始，生活自理能力改善，差異有統(tǒng)計學意義，第21天，第3個月ADL分值有明顯差異，P<0.01，提示經(jīng)干預后患者生活自理能力明顯改善。國內(nèi)楊江勝等研究表明在疾病早期積極改善神經(jīng)功能，可減少 PSD 發(fā)生率，降低抑郁程度[14]。國外研究提示積極干預 PSD 患者的抑郁癥狀能夠有效降低患者的神經(jīng)功能缺損程度[15]。因此在腦卒中治療和康復中，不僅要加強功能鍛煉來改善抑郁癥狀，更應該積極改善神經(jīng)功能和生活能力。另外抑郁情緒的改善，能夠減輕疾病癥狀，提高患者治療依從性和戰(zhàn)勝疾病信心，進而改善其生活質(zhì)量。

治療組和對照組患者HAMD、SDS分值比較，自第7天開始已有改善，21天后改善更為明顯。關于抑郁癥評定的量表有：HAMD、SDS、Beck 問卷[16]。因SDS 和 Beck 問卷主觀性相對較強，臨床上應用較HAMD 少，本次研究發(fā)現(xiàn)HAMD、SDS量表評定結(jié)果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。

總之，48小時內(nèi)通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，直接進行預見性干預（心理治療及藥物治療），能有效控制患者出現(xiàn)PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評定結(jié)果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。

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