慢性意識(shí)障礙患者鼻胃管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺臨床應(yīng)用比較

戚玉英 高紅衛(wèi) 李紅娜 盛玉霜

【摘? 要】目的：探討鼻胃管（NGT）和經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）兩種不同胃腸營養(yǎng)在慢性意識(shí)障礙患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將20例患者隨機(jī)平均分為NGT組和PEG組，每組10例，分析比較兩組患者置管方式、并發(fā)癥、營養(yǎng)指標(biāo)、脫管、更換管路、費(fèi)用、日常護(hù)理、家屬接受程度等方面進(jìn)行比較。結(jié)論：兩組在營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果上無明顯差異，并發(fā)癥有明顯差異，NGT患者更容易出現(xiàn)嘔吐誤吸，PEG組更容易出現(xiàn)皮膚感染，兩者各有優(yōu)缺，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者病情，醫(yī)療安全，家屬接受程度，等各方面衡量，給予患者留置合適的管道。

【關(guān)鍵詞】慢性意識(shí)障礙;鼻胃管;經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 ;臨床比較

【中圖分類號(hào)】R47?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0071-01

慢性意識(shí)障礙是指患病后連續(xù)昏迷超過28天的一種病理狀態(tài)。慢性意識(shí)障礙患者的營養(yǎng)支持已廣泛應(yīng)用于臨床，意識(shí)障礙患者多伴有吞咽困難，造成了患者住院期間營養(yǎng)狀況逐漸惡化，因此需要選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，但在管飼途徑方面，仍然沒有形成一致的看法。早期人們都習(xí)慣用鼻胃管（nasogastrictube，NGT），其放置相對(duì)簡單。目前，有報(bào)道認(rèn)為經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneousendoscopic gastrostomy，PEG）有許多優(yōu)越性，PEG是一種胃腸內(nèi)營養(yǎng)的新方法。美國每年行20多萬例PEG【1-2】， 本研究通過對(duì)慢性意識(shí)障礙患者留置鼻胃管（NGT）和經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）兩種不同胃腸營養(yǎng)方式下優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，為慢性意識(shí)障礙患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院住院，臨床診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)，并經(jīng)臨床評(píng)估確診。同時(shí)具備以下條件：入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性意識(shí)障礙伴有吞咽困難的患者;昏迷時(shí)間超過3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無進(jìn)行性提高或惡化者;有胃腸道功能存在可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 一般資料：選擇2018年5月～2018年11月期間在我院治療符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的20例慢性意識(shí)障礙患者，隨機(jī)平均分為NGT組和PEG組，其中NGT組10例，男6例，女4例，PEG組10例，男8例，女2例。兩組患者年齡、性別、入院時(shí)昏迷恢復(fù)量表CRS-R評(píng)分、手術(shù)情況等均無明顯差異性（P>0.05），見表1。

1.3 方法

1.3.1 置管方法比較? PEG操作方法：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛δ?、心電圖、胸部X線片。術(shù)前禁食8h，建立靜脈通道，對(duì)口腔、牙齒、咽部進(jìn)行廣泛清潔，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)吸氧。靜脈輔助麻醉后，從口腔插入味精，排除幽門梗阻，在胃鏡下選擇胃體前壁或胃竇前壁胃穿刺點(diǎn)，局麻切開腹壁皮膚，穿刺針從腹壁外刺入胃腔內(nèi)，引入導(dǎo)絲，用圈套器從胃鏡內(nèi)拉出導(dǎo)絲至口腔外，同時(shí)退出胃鏡，導(dǎo)絲牽引胃造瘺管從胃內(nèi)拉至腹壁外，消毒固定，連接注射接頭。

NGT組：鼻胃管置入方法：經(jīng)一側(cè)鼻孔下至胃部，置入長度相當(dāng)于患者鼻尖到劍突的長度，用膠布固定胃管。

1.3.2? 營養(yǎng)指標(biāo)比較? 兩組給予相同的管飼營養(yǎng)液，于治療前1d、治療后2周、治療后4周分別測量非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度、肱三頭肌肌圍，血紅蛋白和血清清蛋白結(jié)果根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)記錄。

1.3.3 并發(fā)癥的比較? 消化道出血、肺部感染、皮膚感染、嘔吐反流和低蛋白血癥的發(fā)生情況。

1.3.4 管道滑脫情況的比較 兩組均給予膠布固定，護(hù)士均給予預(yù)防管道滑脫相關(guān)措施。

1.3.5 費(fèi)用、日常護(hù)理、更換管路是否方便及家屬接受程度程度均進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

鼻胃管置管方法更簡便易操作，而且每位護(hù)士均可操作，隨時(shí)更換無需預(yù)約。胃造瘺術(shù)需要預(yù)約，需做術(shù)前準(zhǔn)備，外科醫(yī)生及內(nèi)鏡室共同配合，由于很多醫(yī)院未開展此項(xiàng)目，患者需要到三級(jí)醫(yī)院或者已開展此項(xiàng)目的醫(yī)院進(jìn)行更換。PEG組日常需傷口換藥，前3周需要特別注意有無皮膚感染及包埋綜合征，護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致感染。鼻胃管無需換藥。鼻胃管需要每月更換一次，PEG根據(jù)材質(zhì)一般可留置一年至三年。

兩組營養(yǎng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，未見明顯差異。NGT組發(fā)生1例非計(jì)劃性脫管，PEG未發(fā)生;兩組均出現(xiàn)并發(fā)癥，其中 PEG組皮膚感染2例，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)，其中1例反復(fù);NGT組嘔吐返流3例，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)其中2例反復(fù)，肺部感染2例，其他并發(fā)癥均未發(fā)生。

3 討論

NGT是臨床上最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，具有無創(chuàng)、簡便易行、單人操作、經(jīng)濟(jì)、早期即可使用、無需換藥、護(hù)理簡單、更換方便、費(fèi)用低家屬易接受的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)由于鼻飼管經(jīng)鼻咽腔進(jìn)入食管，對(duì)咽部持續(xù)刺激（如鯁在喉）吞咽功能訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)重影響吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)和食管的蠕動(dòng)，稍微有意識(shí)的患者會(huì)自己試圖拔管，攝食訓(xùn)練時(shí)影響食團(tuán)在咽及食管運(yùn)動(dòng)，鼻飼管經(jīng)過賁門，使賁門括約肌處于相對(duì)舒張狀態(tài)，導(dǎo)致胃食管返流。鼻胃管是臨床最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但容易引發(fā)反流誤吸，吸入性肺炎。

PEG作為一種新型的胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，1980年由Gauderer等首次報(bào)道，美國胃腸道病協(xié)會(huì)已將其作為不經(jīng)口進(jìn)食但需長期營養(yǎng)供給患者的首選方法。PEG有效避免了長期留置胃管導(dǎo)致的鼻、咽部、試管、賁門黏膜糜爛，保留了食管下段、賁門抗反流功能，減少了胃食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生【3】。不影響吞咽訓(xùn)練、留置時(shí)間長、喂養(yǎng)管徑粗、路徑短，不易堵管、可滿足患者自我形象及自尊的需求的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有有創(chuàng)、換藥護(hù)理繁瑣，皮膚容易感染、更換相對(duì)不方便、費(fèi)用高、病人及家屬接受相對(duì)較困難的缺點(diǎn)。雖然PEG不斷被認(rèn)可，應(yīng)用越來越廣泛，然而PEG作為一種侵襲性治療，有其局限性，實(shí)際操作中往往涉及社會(huì)道德觀念、倫理、法律和法規(guī)等諸多問題，仍應(yīng)該非常慎重使用[4]。

綜上所述，鼻胃管及胃造瘺管各有優(yōu)缺，臨床醫(yī)生要根據(jù)慢性意識(shí)障礙各階段治療要求，醫(yī)療安全，家屬接受程度，等各方面衡量，給予患者留置合適的管道。

參考文獻(xiàn)

[1]?? Roche V. Perecutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults[J].Geriatrics，2003，58（11）：22-26，89-29

[2]?? Aschl G，Kirchgatterer A，Allinger S，et al.Indications and complications of percutaneouscopic gastrostomy[J] Wien Klin Wechenschr，2003，115（3-4）：115-120

[3]?? 高福生，劉賓，王旭東.內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃管鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志2016（3）182-193

[4]?? 覃英榮，黃業(yè)清，關(guān)航等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)顱腦損傷伴吞咽困難患者臨床療效的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志2016.637（6）1502-1503