云南農村健康扶貧難點問題研究

張靜妍

摘要：健康扶貧是國家脫貧攻堅七個行動計劃之一，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力防止因病致貧、因病返貧。云南是全國脫貧攻堅的主戰(zhàn)場，而健康扶貧是其中重要的一環(huán)，做好農村健康扶貧工作對脫貧攻堅有著重要的作用和意義。

關鍵詞：云南農村;健康扶貧;難點;制約;思考

前言

當前，我國面臨著人口老齡化以及生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰(zhàn)，保障人民群眾的健康，需要統(tǒng)籌各方力量共同解決一些重大和長遠問題。健康扶貧是國家脫貧攻堅七個行動計劃之一，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力防止因病致貧、因病返貧。在實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中，因病致貧、因病返貧成了“絆腳石”“攔路虎”。在一些農村貧困地區(qū)甚至出現這樣的現象：一個貧困家庭只要有一個人病了，即便已經脫貧，也會因病返貧。統(tǒng)計數據顯示，因病致貧返貧依然是導致農村群眾貧困的重要因素。事實證明，沒有全民健康就沒有全面小康。習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

云南省是全國脫貧攻堅的主戰(zhàn)場，不僅貧困人口和貧困縣數量全國最多，而且脫貧攻堅的難度也最大。因病致貧是建檔立卡貧困人口的大頭，大病和慢性病是一些貧困家庭脫貧的最大制約。

一、云南省健康扶貧的現狀

（一）云南脫貧攻堅基本情況

2014以來，脫貧攻堅“確保不漏一村，不落一人”成為云南經濟社會發(fā)展的時代強音。各貧困縣、鄉(xiāng)、村大力推進基礎設施建設，就業(yè)扶貧、產業(yè)扶貧、生態(tài)扶貧、健康扶貧、教育扶貧、異地搬遷、農危改、社會保障兜底等等一系列政策措施不斷精準落實到戶、到人，至2017年末，全省實現382萬貧困人口凈脫貧，2770個貧困村如期脫貧出列，有力支撐了農村居民收入增長，促進了農村消費環(huán)境改善和消費水平提升。

2017年，云南農村居民人均可支配收入9862元，比2013年的6724元增加3139元，年均增長10.1%，年均增速高于城鎮(zhèn)居民1.7個百分點、高于全國平均0.9個百分點?？鄢齼r格因素影響，四年來，農村居民人均可支配收入年均實際增長8.4%，分別比城鎮(zhèn)居民（6.5%）、全國年均（7.5%）快1.9和0.9個百分點。實實在在的收入增長為農村居民擴大消費奠定了堅實的基礎。

2017年，省委、省政府深入學習貫徹習近平總書記新時期扶貧開發(fā)戰(zhàn)略思想，聚焦“兩不愁、三保障”，把脫貧攻堅作為頭等大事和第一民生工程，堅持以脫貧攻堅統(tǒng)攬經濟社會發(fā)展全局，在產業(yè)培育、易地扶貧搬遷、發(fā)展生態(tài)經濟、教育培訓、醫(yī)療保障、基層黨建、金融扶貧等方面精準發(fā)力。經過苦干實干，云南精準脫貧事業(yè)成效卓著，貧困地區(qū)農民收入快速增長，生活消費水平和質量大幅提升，生活條件和環(huán)境明顯改善，為云南省到2020年所有貧困地區(qū)和貧困人口與全國和全省一道邁入全面小康社會打下了堅實的基礎。

（二）云南健康扶貧基本情況

云南省組織10萬多名基層衛(wèi)生計生人員開展了兩輪摸底調查，核實核準全省因病致貧返貧貧困戶28.8萬戶、111.6萬人。2017年，云南進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施家庭醫(yī)生簽約服務以及基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療費用兜底“四重保障”覆蓋所有貧困人口。并以財政全額補貼的方式，確保建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險和大病保險，全面落實貧困人口縣域內定點醫(yī)療機構住院治療先診療后付費，確保住院治療等費用實際報銷比例達到90%、確保個人年度支付的符合轉院規(guī)范的醫(yī)療費用不超過當地農村居民人均可支配收入，政策措施大力推進落實促進農村居民醫(yī)療保健支出較快增長。2017年，云南農村居民人均醫(yī)療保健支出682元，比2013年增加268元，累計增長64.8%。其中，醫(yī)療器具及藥品支出累計增長75.2%，醫(yī)療服務支出累計增長62.0%。

與此同時，農村居民報銷醫(yī)療費收入由2013年的人均43元，快速增加至2017年的128元，累計增長197.7%，增速明顯快于醫(yī)療保健支出。農村居民個人就醫(yī)費用負擔減輕，讓貧困人口看得起病、不因病返貧逐步得到實現。

（三）健康扶貧取得成效

2017年，云南省統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋范圍和籌資標準，不區(qū)分城鄉(xiāng)戶籍，實現農村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費標準統(tǒng)一，強力推進健康扶貧專項政策落實，使貧困地區(qū)農村居民人均報銷醫(yī)療費收入增長1倍。云南省出臺健康扶貧30條措施，讓貧困群眾“看得起病”的保障水平明顯增強：建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用實際報銷比例，從2016年的61.15%提高到2017年90.26%，人均自付費用從2441.63元下降到657.61元。近年來，云南省貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展穩(wěn)定，貧困村衛(wèi)生室標準化建設不斷完善。調查顯示，2017年擁有合法行醫(yī)證醫(yī)生/衛(wèi)生員的自然村比重為89.5%，同比提高2.3個百分點;參加醫(yī)保的人口比重為99.5%;有病不能及時就醫(yī)人口比重8.2%，同比 下降12.8%。2017年，云南省因病致貧返貧人口脫貧8.3萬戶、32.2萬人，占到全省脫貧人口總數的27.9%。

二、農村健康扶貧的主要難點

近一年，云南省脫貧攻堅工作圓滿完成了“貧困地區(qū)農村居民收入增速高于全省農村居民平均”的目標任務，但是，我們還應清醒認識到，脫貧攻堅已經到了啃硬骨頭、打硬仗的關鍵階段，我省貧困人口數量位居全國前列的現狀還未根本改變，我省貧困地區(qū)農民增收存在的一些問題需引起重視。

（一）貧困面大、貧困程度深，是我省脫貧攻堅面臨的客觀難題

2016年云南仍有373萬人農村貧困人口，貧困縣88個，占比全省68.2%，國家扶貧開發(fā)重點縣73個，占比全省56.6%;貧困發(fā)生率達10.1%，是全國貧困人口最多、貧困面最大、貧困程度最深的省份之一，云南依然是全國扶貧攻堅的主戰(zhàn)場。加之云南貧困人口主要集中在烏蒙山區(qū)、石漠化片區(qū)、滇西邊境山區(qū)和云南藏區(qū)，自然條件差，生態(tài)環(huán)境薄弱，遭受自然災害的幾率大，防災抗災能力有限，農業(yè)生產受災威脅十分嚴重，生態(tài)脆弱使農村經濟發(fā)展滯后，大多數戶主要依靠低保扶持、生態(tài)護林員工資、邊民補貼生活，脫貧卻離不開扶貧，部分貧困地區(qū)農民生產生活還未得到有效穩(wěn)定，極易返貧。

（二）貧困人口文化程度低，自身“造血”不足

貧困人口大部分勞動力文化程度低，缺技術、缺管理能力，外出打工大多從事純體力勞動，工資性收入始終在低水平徘徊，增長空間有限。部分農民觀念陳舊，思想落后，與社會發(fā)展不相適應。新科技得不到有效推廣，農民掌握運用科技知識的意識不強。加之，能人外出流失，村里缺乏致富能手和發(fā)展示范帶頭人。還有少部分貧困戶存在“等”、“靠”、“要”的惰性思想，缺乏脫貧致富的主體意識、參與意識和主動意識，完全依賴政府脫貧。有大部分的貧困戶對目前的生活狀況感到非常滿意和滿意，一方面顯示出貧困戶對于政府精準扶貧的獲得感較高，但另一方面也反映出貧困戶“不怕窮”的思想，脫貧內生動力嚴重不足。

（三）基層醫(yī)療環(huán)境簡陋和醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏

醫(yī)療衛(wèi)生方面，一是距離最近的衛(wèi)生所或醫(yī)院比較遠，以怒江州為例，從調研資料上的32個村來看，平均距離為9.06公里，最遠的是怒江州貢山縣獨龍江鄉(xiāng)馬庫村，距離最近的衛(wèi)生所或醫(yī)院路程達42公里。二是醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施不完善，衛(wèi)生技術人員匱乏，醫(yī)技人員技術水平不高。在各級各方的關心和艱苦努力下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、醫(yī)院硬件設施都得到了極大改善，但醫(yī)生、護士等專業(yè)技術人才匱乏，后勤保障人員不足。如滄源縣每千常住人口擁有床位4.35張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.96人、注冊護士1.35人，都低于全市平均水平。

三、健康扶貧面臨的問題和制約

（一）交通不便利，交通基礎設施薄弱

云南地處云貴高原，地勢平坦地區(qū)較少，地形多以山為主，大多遠離城市的偏僻鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農村，往往才是需要醫(yī)療重點扶持的貧困地區(qū)。而通往這些需要重點幫扶的地區(qū)的道路，由于長期投入不足，農村路網不完善，晴通雨堵，安全隱患大，交通條件相對較差。在這樣的環(huán)境和條件下，開展健康幫扶就很難。一是農民看病遠，看病成本增加。因為交通不便利，農民看病往往只能在離家不遠的當地鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，如若危及生命的重大疾病可能就來不及送到上一級醫(yī)院。二是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的藥品儲存量難以得到充分保障。在現有藥品消耗殆盡后通常得不到及時的藥品補給，不利于患者的病情康復。

（二）資金投入不足，導致醫(yī)療人才流失

因為貧困人口眾多，云南需要扶貧的地區(qū)數量眾多，現有的云南省健康扶貧資金主要有兩部分組成：一是財政下?lián)艿膶ｍ椃鲐氋Y金;二是政府籌措到的來自各界捐贈的資金。這些資金基本是由政府統(tǒng)一管理規(guī)劃，各貧困村的健康扶貧基本上是依靠上級部門下?lián)艿馁Y金進行本地的健康扶貧工作。因為資金有限，所以在醫(yī)療人才的投入上就相對不足。村醫(yī)是最貼近老百姓健康的“守護人”。有村干部反映，村里的衛(wèi)生室沒有固定的醫(yī)生，打針要到20公里以外的其他鄉(xiāng)。邊疆山村人口少、轄區(qū)面積大、交通不便，公共衛(wèi)生服務任務重，村醫(yī)難免感到付出多，但是待遇不高。在這樣的情況下，大量的醫(yī)療人才就容易流失。

（三）祖祖輩輩的傳統(tǒng)觀念影響，不利于開展醫(yī)療幫扶

云南是一個擁有多民族聚居的地區(qū)，每個民族的特性不一，在對待有些事物時就有不同的看法。貧困地區(qū)整體上不僅缺乏醫(yī)療幫助還缺乏教育幫助，大多數貧困農村的農民都沒有接受過系統(tǒng)的現代教育，人均教育水平很低。有些農民因為家庭經濟條件的限制以及傳統(tǒng)治療的影響，對現代的醫(yī)療技術不以為然，拒絕接受新鮮事物。此外，由于自身的重視程度不夠，不重視小病小痛，致使病情越來越嚴重，從而再次出現因病返貧、因病致貧等現象。

（四）村醫(yī)自身醫(yī)療能力有限，缺乏技能提升平臺

在現今的云南農村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的村醫(yī)大多都是家里祖輩世代行醫(yī)，師從其上一輩人，憑經驗看病。有部分醫(yī)生也僅是在校學習過，而成為村醫(yī)后便沒有時間和精力再繼續(xù)進行醫(yī)療知識學習。另一方面，在個人醫(yī)療技術的提升上，也缺乏平臺和機會。此外，云南農村生活條件艱苦、醫(yī)學院畢業(yè)生不愿前往就業(yè)，所以這些地區(qū)村醫(yī)學歷低、老齡化的現象普遍。

四、對貧困地區(qū)農民健康扶貧的幾點思考

“因病致貧、因病返貧”是云南農村貧困地區(qū)最突出的社會頑疾，根據省委、省政府《云南省扶貧開發(fā)領導小組辦公室關于印發(fā)<建檔立卡貧困人口因病致貧篩查方案>的通知》，根據調研情況，云南省八個州市建立了系統(tǒng)高效的醫(yī)療扶貧隊伍管理體系。精準實施建檔立卡貧困戶100%家庭醫(yī)生簽約，做到一戶一策、一人一策、一病一策，精準管理、精準施策，確保建檔立卡貧困人員100%參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。加強因病致貧返貧人口的識別與退出管理，才能實現健康精準扶貧。

（一）加強村居環(huán)境整治

村居的環(huán)境狀況，也是健康扶貧工作關注的重要方面。深度貧困地區(qū)健康扶貧任務重，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力弱，全省還有722個行政村無公共衛(wèi)生廁所、191個行政村無村級衛(wèi)生室，迪慶、怒江均無三級甲等醫(yī)院，每千人病床數僅為3.51張。要全面推進美麗宜居鄉(xiāng)村建設，制定和實施農村人居環(huán)境整治三年行動實施方案，因地因村制宜開展農村生活污水和垃圾治理，整治鄉(xiāng)村公共空間和庭院環(huán)境，力爭通過3年努力，給城鄉(xiāng)群眾特別是農村群眾一個干凈整潔的生活環(huán)境。

（二）加強宣傳力度

一是要從廣泛的健康影響因素入手，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、傳播健康文化、發(fā)展健康產業(yè)為重點，將健康融入城鄉(xiāng)建設、發(fā)展各方面和全過程，形成保障人民健康的合力。

二是要加強農村基層服務網底建設。加強健康宣傳教育和慢性病管理，讓村民摒棄不良飲食習慣和生活方式，提升農村整體健康管理水平。

（三）加強加強公共衛(wèi)生和疾病防控

實現精準健康脫貧，還要加強公共衛(wèi)生和疾病防控，提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，讓貧困人口“少生病”。陳竺指出，既要加大各類傳染病防控力度，開展貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善和新生兒疾病篩查等重大公共衛(wèi)生項目，也要加大對慢性病防治力度，防止剛剛走出貧困又被慢性病纏身。

（四）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊伍建設

進一步采取多種舉措，強化貧困地區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設、農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)等項目，推動醫(yī)療資源向貧困地區(qū)、農村基層下沉。

參考文獻：

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