環(huán)節(jié)管控對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者的急診救治時(shí)間影響

韋小珍

【摘? 要】目的：環(huán)節(jié)管控對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者的急診救治時(shí)間的影響。方法：將我院2017年1月-2018年12月在急診科首診、診斷為ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI治療的患者共179例，按環(huán)節(jié)管控措施實(shí)施前后分為兩組，對(duì)照組80例患者執(zhí)行環(huán)節(jié)管控措施前的常規(guī)流程干預(yù)，觀察組99例患者執(zhí)行環(huán)節(jié)管控后的流程干預(yù)，對(duì)兩組患者急診救治過(guò)程中的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：對(duì)兩組患者的分診評(píng)估時(shí)間、從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時(shí)間、床旁肌鈣蛋白檢測(cè)從抽血到獲得結(jié)果時(shí)間以及患者急診救治時(shí)間進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)STEMI患者急診救治過(guò)程中實(shí)施環(huán)節(jié)管控，可提高急診對(duì)STEMI患者救治的工作效率及工作質(zhì)量，縮短救治時(shí)間，減少醫(yī)療延誤。

【關(guān)鍵詞】環(huán)節(jié)管控;ST段抬高型心肌梗死;急診救治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? ????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-0083-02

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20分鐘，心電圖具有典型的ST段抬高的一類(lèi)急性心肌梗死，在臨床上以起病急、血栓負(fù)荷重、致死率高為特征，也是冠心病中最為嚴(yán)重的一種心血管疾病。《2013年美國(guó)ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》強(qiáng)調(diào)及時(shí)再灌注治療能夠顯著改善缺血心肌的灌注，挽救頻死心肌，改善心功能^[1-2]。《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》中提出早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，將入門(mén)至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間≤90min作為血運(yùn)重建時(shí)間目標(biāo) ^[3]。胸痛中心可為STEMI患者提供快速診療的通道，急診科是胸痛中心的主要部門(mén)之一，如何建立一套高效的急診救治護(hù)理流程，以減少急診接診、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不必要的時(shí)間浪費(fèi)，為挽救瀕死的心肌爭(zhēng)取時(shí)間已成為急診護(hù)理研究關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題^[4]。我院胸痛中心于2015年7月通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證，對(duì)STEMI患者急診救治過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的控制非常重視，并做到對(duì)各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)管控，對(duì)超時(shí)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的整改措施，規(guī)范急診救治過(guò)程，從而縮短STEMI患者的急診救治時(shí)間，贏得搶救時(shí)間，為縮短D2B時(shí)間提供條件，取得較好成效，現(xiàn)將具體做法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?選取2017年1月一2018年12月在我院急診科首診并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 的所有急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共179例為研究對(duì)象，依據(jù)環(huán)節(jié)管控前后流程進(jìn)行分組比較，2017年1～12月實(shí)施環(huán)節(jié)管控前的STEMI患者設(shè)為對(duì)照組（n=80），其中男59例，女21例，年齡30-83歲，平均年齡（62.09±12.04）;2018年1～12月實(shí)施環(huán)節(jié)管控后的STEMI患者設(shè)為對(duì)照組（n=99），其中男70例，女29例，年齡39-92歲，平均年齡（62.09±11.88）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在急診科首診且符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死的診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn);②所有患者均為從急診科繞行CCU直接送導(dǎo)管室行急診PCI治療的STEMI患者;③臨床具有持續(xù)30min以上的胸痛或胸悶癥狀;④發(fā)病至就診時(shí)間在12h內(nèi)，符合急診PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者;②院外或院內(nèi)繞行急診科的STEMI患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 ?采用回顧性調(diào)查分析： 對(duì)照組80例STEM患者實(shí)施環(huán)節(jié)管控前的常規(guī)流程處理;觀察組99例STEM患者實(shí)施環(huán)節(jié)管控后的流程處理。對(duì)兩組各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行比較，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比分析評(píng)價(jià)效果。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 ?按照環(huán)節(jié)管控前我院胸痛中心常規(guī)流程及標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)STEMI進(jìn)行救治，如：入門(mén)一胸痛或胸悶—快速評(píng)估病情—分級(jí)分區(qū)—完成首份ECG并上傳—通知醫(yī)師判讀心電圖—電話通知心電圖診斷科發(fā)報(bào)告—快速床旁肌鈣蛋白檢測(cè)—心電圖確診為STEMI—抗血小板藥物—心內(nèi)科會(huì)診—完善術(shù)前準(zhǔn)備—送導(dǎo)管室行急診PCI治療。

1.2.2.2 觀察組

1.2.2.2.1 成立質(zhì)控小組，落實(shí)管控責(zé)任 ?由急診科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)長(zhǎng)、胸痛中心急診科質(zhì)控員及二線醫(yī)師、二線護(hù)士等人員組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào) 、指導(dǎo)、監(jiān)督;急診科副主任擔(dān)任團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)，主要負(fù)責(zé)決策和指導(dǎo);其他小組成員，主要配合組長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體工作內(nèi)容實(shí)施、反饋、改進(jìn)、總結(jié)等。

1.2.2.2.2 細(xì)分崗位責(zé)任，把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)? 進(jìn)行急診科胸痛患者診治相關(guān)流程再造，細(xì)化各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)并落實(shí)到崗位職責(zé)。胸痛患者患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士立即接診評(píng)估，安排優(yōu)先就診，建立電子檔案、胸痛病歷，佩戴時(shí)間采集器，根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)分級(jí)分區(qū)制度。并在首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并上傳，通知急診醫(yī)師及時(shí)判讀心電圖，電話通知心電圖診斷科及時(shí)發(fā)心電圖報(bào)告。一旦確診為STEMI，立即進(jìn)入STEMI患者急診救治流程。搶救室護(hù)士在20分鐘內(nèi)獲得床旁快速肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果、初步診斷10分鐘內(nèi)正確執(zhí)行抗血小板藥物給藥，及時(shí)完成患者的治療護(hù)理工作。在專(zhuān)科醫(yī)師完成術(shù)前談話并簽署知情同意書(shū)后，及時(shí)進(jìn)行急診PCI的術(shù)前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

1.2.2.2.3 細(xì)化環(huán)節(jié)管理，持續(xù)質(zhì)量管控 專(zhuān)人負(fù)責(zé)時(shí)鐘統(tǒng)一管理，以胸痛中心衛(wèi)星時(shí)鐘為標(biāo)準(zhǔn)，精確到分鐘。每周檢查、校對(duì)急診科心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備的時(shí)間并記錄，確保胸痛患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄的準(zhǔn)確性和一致性;安裝專(zhuān)用警示鈴并設(shè)置倒計(jì)時(shí)，獲取床旁快速肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果即時(shí)上報(bào)醫(yī)師并記錄;修訂胸痛患者登記表，更便于記錄及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì);開(kāi)展病例討論及護(hù)理查房，通過(guò)討論分析并及時(shí)整改。每日醫(yī)護(hù)晨會(huì)交接班時(shí)追蹤STEMI患者各診治時(shí)間節(jié)點(diǎn)，二線醫(yī)師進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)以確保數(shù)據(jù)的完整性;成立胸痛質(zhì)控小組， 由胸痛質(zhì)控員統(tǒng)一對(duì)急診救治的STEMI患者病歷進(jìn)行檢查，在每月科室安全委員會(huì)、護(hù)士例會(huì)上反饋“扁鵲飛救”系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中STEMI患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，討論分析并及時(shí)整改患者在診治過(guò)程中的不足之處;每季度、年中和年終均開(kāi)胸痛中心質(zhì)量分析反饋會(huì)，落實(shí)STEMI患者的持續(xù)質(zhì)量管理。

1.2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別、年齡、民族之間比較? 兩組患者性別、年齡、民族之間相關(guān)系數(shù)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2 兩組STEMI患者急診救治各時(shí)間段比較? 兩組STEMI患者的分診評(píng)估時(shí)間、從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時(shí)間、床旁肌鈣蛋白檢測(cè)從抽血到獲得結(jié)果時(shí)間以及急診救治時(shí)間（從患者到達(dá)急診科到送急診PCI的時(shí)間）進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1

3 討論

3.1 時(shí)間環(huán)節(jié)管控，實(shí)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)? 對(duì)STEMI患者在急診救治過(guò)程中實(shí)施環(huán)節(jié)管控，從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始嚴(yán)格把控各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，由原來(lái)的時(shí)間結(jié)局管控轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程時(shí)間節(jié)點(diǎn)的環(huán)節(jié)管控，對(duì)于時(shí)間偏長(zhǎng)的環(huán)節(jié)檢測(cè)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，實(shí)現(xiàn)了有效預(yù)防、主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！爸袊?guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定^[6]：從首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖時(shí)間小于等于10分鐘，床旁快速肌鈣蛋白檢測(cè)從抽血到獲得結(jié)果時(shí)間小于等于20分鐘。本研究中觀察組的首份心電圖完成時(shí)間及獲得肌鈣蛋白結(jié)果時(shí)間均明顯縮短（見(jiàn)表1）。心電圖檢查是胸痛中心最基本的評(píng)估手段，是診斷心肌梗死最常用的工具之一，是STEMI診斷以及決定是否需要行急診再灌注治療和救治的主要依據(jù)^[7]。血清肌鈣蛋白I在急性心肌梗死患者早期診斷中有著重要意義^[8]。因此縮短首份心電圖的完成時(shí)間以及床旁快速肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果獲得的時(shí)間為STEMI患者的再次評(píng)估和診療提供了依據(jù)，為患者急診再灌注治療贏得時(shí)間。

3.2 分診環(huán)節(jié)管控，提高分診效率? 對(duì)急診分診工作實(shí)施環(huán)節(jié)管控，規(guī)范胸痛患者分診流程，明確分級(jí)分區(qū)，提高患者的分診準(zhǔn)確率，避免因個(gè)人主觀判斷失誤而延誤患者最佳救治時(shí)間或增加患者不必要的負(fù)擔(dān)^[9]。急診分診是急診就診患者的第一關(guān)，及時(shí)完成STEMI患者的分診評(píng)估和早期識(shí)別為重要，將胸痛患者急診分診流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，避免經(jīng)驗(yàn)分診、能力差異等因素造成的誤差，早期識(shí)別高危胸痛患者，給予及時(shí)的治療和護(hù)理，保障STEMI患者得到優(yōu)先快速救治。

3.3環(huán)節(jié)質(zhì)量管控，提升管理質(zhì)量? 通過(guò)每日的病歷點(diǎn)評(píng)、質(zhì)控員的統(tǒng)一檢查以及質(zhì)量分析反饋會(huì)討論總結(jié)等方法對(duì)STEMI患者急診救治流程進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管控;同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)STEMI患者從區(qū)域救治、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等各流程無(wú)縫對(duì)接，為STEMI患者救治贏得寶貴時(shí)間，可進(jìn)一步縮短D2B（入門(mén)到球囊擴(kuò)張）時(shí)間，縮短住院天數(shù)，降低再住院率，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)STEMI患者急診救治中實(shí)施環(huán)節(jié)管控，嚴(yán)格把控各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，達(dá)到精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，為STEMI患者提供了快速、優(yōu)質(zhì)、連貫性的急診救治和護(hù)理服務(wù)，確保了患者安全，縮短患者的診療時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后，從而提升了STEMI患者的整體救治水平，符合當(dāng)前急診胸痛中心發(fā)展需要。

本研究在本院胸痛中心實(shí)施后改善效果顯著，并在多家醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行推廣應(yīng)用，讓好的做法下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)提高急性胸痛病人的救治成功率，保障病人安全，改善預(yù)后，具有顯著的臨床效益。

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