為失能家庭“減壓”為美好生活“添勁”

張璐

作為15個首批試點城市之一，在成都，長期照護(hù)保險作為一項全新的險種，沒有可照搬復(fù)制經(jīng)驗。從2016年開始，經(jīng)過了近一年籌備時間，按照市委、市政府的總體部署，成都市人社、醫(yī)保部門會同財政等相關(guān)單位，精心謀劃，先后岀臺了《成都市長期照護(hù)保險制度試點方案》《成都市長期照護(hù)保險實施細(xì)則》《成都市長期照護(hù)保險失能評定管理辦法》等系列文件，從“頂層設(shè)計”上基本確定了“長照險”的政策框架和經(jīng)辦管理模式。最終，在運(yùn)用社會保險的基本原則上，結(jié)合市情，構(gòu)建出“長照險”的“成都實踐”。

2017年9月22日，這一天，董海清至今難忘。一大早，他欣喜地跑去街角的銀行查看賬戶，看到賬戶上多了1437元錢，懸著的心終于放下來了?！鞍c瘓在床的兒子的醫(yī)藥費和照護(hù)費擔(dān)子又減輕了！”董海清收到的這筆錢，是專門用于保障長期失能人員基本生活照料的長期照護(hù)保險待遇。

對失能家庭來說，這一保險待遇，大大減輕了生活照料、護(hù)理照護(hù)等方面的壓力。董海清一家的喜悅，同樣是成都市有重度失能人員家庭的歡喜，他們的生活正在慢慢改善，步步向好。

自選：服務(wù)保障方式分三個等級

成都市按照盡力而為、量力而行的原則，試點第一步，先將長期重度失能人員納入保障范圍，分級制定一套科學(xué)合理的待遇標(biāo)準(zhǔn)體系，賦予了失能人員充分的服務(wù)保障方式選擇自由；待試點成熟后，再逐步擴(kuò)展到全體城鄉(xiāng)居民。此外，為進(jìn)一步完善該制度，成都市于2018年11月1日起，將失智導(dǎo)致的重度失能人員也納入了長期照護(hù)保險保障范圍。

首先，成都市將服務(wù)供給定為機(jī)構(gòu)照護(hù)、機(jī)構(gòu)上門照護(hù)和居家照護(hù)三種服務(wù)方式，可供“長照險”待遇享受人員選擇；其次，將待遇支付標(biāo)準(zhǔn)與評定的失能等級“掛鉤”。簡單而言，失能評定等級分為重度失能、中度失能和輕度失能（中度和輕度尚不在試點范圍內(nèi)）。其中重度失能分為重度一級、重度二級與重度三級3個等級，分別對應(yīng)照護(hù)三級、二級、一級3個照護(hù)等級。失能等級最重的重度失能三級人員，機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)（機(jī)構(gòu)上門照護(hù)與居家照護(hù)待遇一致，下同）每月定額標(biāo)準(zhǔn)分別為1676元和1796元；重度失能二級人員，機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)每月定額標(biāo)準(zhǔn)額度分別為1341元和1437元；重度失能一級人員，機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)每月定額標(biāo)準(zhǔn)額度分別為1006元和1077元。

長期照護(hù)保險保障的人群是長期重度失能人員，費用主要撥付給服務(wù)提供者，可以是符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也可以是失能人員的親屬、鄰居等個人。目前，成都市鼓勵與支持的服務(wù)方式為居家照護(hù)，最為廣大失能人員所接受。居家照護(hù)支付比例高于機(jī)構(gòu)照護(hù)5個百分點，允許失能人員的家人、朋友、鄰居等為其提供照料服務(wù)，倡導(dǎo)在基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)供給上親情優(yōu)于專業(yè)，傳承發(fā)揚(yáng)“敦親睦鄰、守望相助”的傳統(tǒng)美德。

待遇支付資金從何而來？基于減稅降費，為企業(yè)減負(fù)的大趨勢，成都市明確在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，根據(jù)失能風(fēng)險程度分40歲以下、40歲至法定退休年齡及退休人員三個年齡段，按比例籌資，建立個人、單位分別繳費，財政制度化投入和社會捐助的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，通過調(diào)整醫(yī)?；鸾y(tǒng)賬結(jié)構(gòu)籌資，單位和個人不再進(jìn)行繳費。

“在成都，只要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，不需要額外繳費，就可以享受到長期照護(hù)保險制度福利?！背啥际嗅t(yī)療保障局局長楊曉濤介紹，一旦發(fā)生重度失能情況，根據(jù)專業(yè)機(jī)構(gòu)評定的不同失能等級，在公示無異議后，就可獲得月均千余元的失能照護(hù)保險待遇支付。所以，當(dāng)董海清第一次看到成都要試點長期照護(hù)保險的消息時，他異常驚喜。

不同于董海清對兒子的親情居家照護(hù)，詹群英在成都市第八人民醫(yī)院受到了專業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)。2015年突發(fā)腦梗被搶救回來后，后遺癥讓詹群英喪失了生活自理能力，每月僅照護(hù)費、醫(yī)療費和食雜費等，就需要6000元左右，讓女兒王紅著實吃不消。在為母親申請到長期照護(hù)保險待遇后，每月有1676元的保險待遇，更重要的是，醫(yī)院的護(hù)工是經(jīng)過照護(hù)項目專業(yè)培訓(xùn)的，對母親的照顧讓她更加放心?！安粌H僅是減輕了家里的經(jīng)濟(jì)壓力，我自己心里頭的壓力也減輕了很多。感謝有這么好的政策，讓我們感受到了關(guān)心，心頭真的是很溫暖！”

合作：社商雙重經(jīng)辦管理

在制度運(yùn)行機(jī)制上，成都市創(chuàng)新政府主導(dǎo)與商保參與的經(jīng)辦模式，推進(jìn)長期照護(hù)保險。將全市行政區(qū)域劃分為5個片區(qū)，通過公開招標(biāo)、購買服務(wù)，全面委托五家商保公司具體負(fù)責(zé)長期照護(hù)保險政策宣傳、受理申請、組織評估、待遇支付、質(zhì)量監(jiān)管等經(jīng)辦服務(wù)工作，解決了當(dāng)前經(jīng)辦力量不足的問題。

|成都市醫(yī)療保障局副局長毛火平走訪失能人員|

|成都市醫(yī)療保障局局長楊曉濤調(diào)研長期照護(hù)保險工作|

|失能人員家屬向市醫(yī)保局贈送條幅|

王娟是大地保險四川分公司崇州網(wǎng)點的一名工作人員，通過多次的培訓(xùn)考試，她拿到了長期照護(hù)保險照護(hù)師證書。照護(hù)工作其實也是王娟的“老本行”，她曾經(jīng)是一名護(hù)士，有著相當(dāng)豐富的護(hù)理經(jīng)驗，在她的工作本上，按日期羅列著對失能家庭的回訪要點：呼吸機(jī)的佩戴、降壓降糖藥品的服用、身體的擦拭、褥瘡的護(hù)理等等?！皩τ诰蛹艺兆o(hù)來說，很多照護(hù)人員都是其配偶、家人，年紀(jì)偏大，護(hù)理方面知識匱乏，稍有差錯，容易導(dǎo)致對失能人員二次傷害。我們的回訪工作主要是查看失能人員的照護(hù)服務(wù)情況，指導(dǎo)照護(hù)人員規(guī)范照護(hù)技能?！蓖蹙杲榻B，她所在的公司為長期照護(hù)保險這一項目，配備了服務(wù)人員共98人，并且定期對大家進(jìn)行照護(hù)專業(yè)知識培訓(xùn)，以真情、細(xì)致、專業(yè)的上門照護(hù)服務(wù)，真切幫助失能人員及家屬緩解壓力。

不僅僅是照護(hù)培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，從失能人員開始申請長期照護(hù)保險開始，受理、評估、審核、上門、回訪的每一個環(huán)節(jié)，商保公司都要進(jìn)行圖片和文字的記錄和反饋，使制度運(yùn)行公開透明化，讓每一位需要長期照護(hù)保險并符合條件的失能人員能夠享受這一政策。

“商保公司是否按期支付費用、是否做了回訪服務(wù)，對照護(hù)人員的指導(dǎo)是否到位等情況，我們都會聯(lián)合紀(jì)委、民政等部門進(jìn)行定期的抽查，確保制度落到實處?！睏顣詽榻B，社商合作模式給商保公司上了一道“箍”，保障了長期照護(hù)保險制度得以有效執(zhí)行。

在考核監(jiān)管方面，制定經(jīng)辦管理規(guī)程，建立績效量化考核標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對商保公司制度建設(shè)、組織管理、經(jīng)辦服務(wù)、系統(tǒng)建設(shè)、資金管理、風(fēng)險防控、失能評定、創(chuàng)新工作八個方面的監(jiān)督管理。按照保本微利、績效優(yōu)先原則，根據(jù)綜合考核得分，按年度對商保公司承辦業(yè)務(wù)進(jìn)行結(jié)算，促進(jìn)商保公司提升服務(wù)質(zhì)效。同時定期對商保公司進(jìn)行測評，使大家保持良性競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為失能人員提供更好的服務(wù)。

評估：嚴(yán)卡準(zhǔn)入關(guān)口

失能評估是長期照護(hù)保險最重要的環(huán)節(jié)和準(zhǔn)入關(guān)口，直接關(guān)系到失能人員的切身利益，影響制度的公平、公正和基金的可持續(xù)。試點以來，成都市著力打造國際標(biāo)準(zhǔn)本土化、評定過程數(shù)字化、評估隊伍專業(yè)化和評估流程規(guī)范化的“四化”失能評定體系。

基于世界衛(wèi)生組織《關(guān)于功能、殘疾和健康的國際分類》理論框架，結(jié)合成都實際，創(chuàng)新研發(fā)涵蓋“身體—精神/認(rèn)知—溝通/社交”的本土化失能綜合評定量表和失能照護(hù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)。在組建專業(yè)化評估隊伍方面，依托各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)選老年科、康復(fù)科等臨床科室專家和醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證后，組建第三方評定專家?guī)旌驮u估員庫，確保評估工作的公平公正。

在龍泉驛區(qū)，評定專家和評估員兩支隊伍就匯集了全區(qū)優(yōu)秀的醫(yī)療人才。12名副高以上職稱的醫(yī)療專家，經(jīng)考核合格后，組成評定專家隊伍；25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選出的49名綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、富有熱情和愛心的醫(yī)護(hù)人員，則組成了失能人員評估團(tuán)隊，該區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科主任屈浩然便是其中一員，而早在2017年6月，他們就已參加過兩次由區(qū)醫(yī)保局組織的培訓(xùn)。“主要是對政策理論和評定系統(tǒng)操作的一個培訓(xùn)。”據(jù)介紹，評估團(tuán)隊“上崗”前，都要參加成人日常生活能力的評估方法、失能綜合評估軟件使用方法、實際評估演練等一系列理論講授和實操練習(xí)，所有評估成員必須完全熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)和操作后，方可正式開展工作。

評估工作由“自評、初審、評估、復(fù)評”四個環(huán)節(jié)構(gòu)成。失能人員或其家屬自評，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審?fù)ㄟ^后，從評估員庫中隨機(jī)抽取評估員，到失能人員所在居住地對其自理能力、移動行走能力進(jìn)行現(xiàn)場評估，并全程錄像，對有爭議者隨機(jī)抽取評估專家進(jìn)行復(fù)評。運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)，成都市建立了一體化信息系統(tǒng)，只需將失能照護(hù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)植入信息系統(tǒng)，評估員現(xiàn)場采集信息，系統(tǒng)便會自動生成失能評定結(jié)果，確保了評定結(jié)果的科學(xué)公正。

精細(xì)：科學(xué)提升照護(hù)品質(zhì)

目前，成都市將生活照料、護(hù)理照護(hù)、風(fēng)險防范、功能維護(hù)等四大類31項日常護(hù)理項目納入了報銷范圍。失能人員最多可選擇18項照護(hù)服務(wù)項目，根據(jù)失能狀態(tài)和照護(hù)需求的差異化還可定量選擇其他服務(wù)項目，創(chuàng)新形成了普適性與個性化有機(jī)結(jié)合的照護(hù)服務(wù)模式。

照護(hù)服務(wù)項目多而專業(yè)化，這對照護(hù)技能相應(yīng)的提出了高要求。但受傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)條件等因素影響，目前成都市失能人員多以居家照護(hù)為主，護(hù)理服務(wù)人員主要依靠家屬，他們在專業(yè)知識和護(hù)理技能上存在不同程度的欠缺。

溫江區(qū)醫(yī)保局對區(qū)內(nèi)432戶居家照護(hù)家庭回訪之后，獲得了一組數(shù)據(jù)：照護(hù)服務(wù)人員年齡整體偏大，50歲以上人員占比達(dá)到69.9%；文化程度普遍較低，初中學(xué)歷及以下占82.6%；86.7%照護(hù)人員缺乏照護(hù)經(jīng)驗，對專業(yè)性較強(qiáng)的照護(hù)技能，比如特殊皮膚照護(hù)、胃腸減壓、預(yù)防噎食、關(guān)節(jié)被動活動等的掌握情況均不同程度的缺乏……從實際情況來看，照護(hù)服務(wù)人員的醫(yī)學(xué)護(hù)理技能急需提升。

2018年12月28日，溫江區(qū)長期照護(hù)保險照護(hù)師資培訓(xùn)班順利結(jié)業(yè)。培訓(xùn)重點從基礎(chǔ)生活照料、生活相關(guān)護(hù)理技能、康復(fù)護(hù)理、居家風(fēng)險防范技術(shù)四個方面，選拔出了一支業(yè)務(wù)精、素質(zhì)高的照護(hù)師資隊伍。有了照護(hù)培訓(xùn)師資力量的支撐，溫江區(qū)先后對區(qū)內(nèi)600余名照護(hù)和回訪人員進(jìn)行專業(yè)照護(hù)指導(dǎo)，有效提升了照護(hù)人員服務(wù)水平。

在溫江區(qū)擇一城頤養(yǎng)居養(yǎng)老院，林素華老人已睡熟。照護(hù)人員任春華大姐把白色的薄墊鋪在老人腳下，輕輕地修剪趾甲。今年71歲的林奶奶，因為腦梗塞后遺癥長年癱瘓臥床不能自理。2018年3月，家人申請了長期照護(hù)保險，匹配的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理方式，按照標(biāo)準(zhǔn)，每月有1006元的保險待遇?！耙驗橐ぷ?，騰不出太多時間和精力照看。來了頤養(yǎng)居，有任大姐這樣細(xì)致的照護(hù)，我們放心了！”林奶奶的女兒說，任大姐有著五年的看護(hù)經(jīng)驗，母親在衣食住行方面得到了更加專業(yè)、細(xì)致的照護(hù)?！皬尼t(yī)師到看護(hù)人員，從儀器使用到吃藥喂飯，我們是層層把關(guān)，讓老人得到專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)?！睋褚怀穷U養(yǎng)居院長李添立介紹，院內(nèi)有4位享受長期照護(hù)保險待遇的失能老人，都是60歲以上，共配備了9名護(hù)理人員專門照護(hù)老人，并且每周每月都會對他們進(jìn)行大大小小的多次培訓(xùn)。

失能人群對專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)龐大而剛性的需求，促進(jìn)了照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，增加了就業(yè)崗位。截至今年6月，成都新增經(jīng)辦、照護(hù)、回訪等就業(yè)崗位近2萬個，6300余名低收入人員通過培訓(xùn)參與提供照護(hù)服務(wù)。

據(jù)報道，長期照護(hù)保險的試點范圍將逐步擴(kuò)大，在總結(jié)評估成都試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，啟動省本級和宜賓市、瀘州市“長照險”試點，探索建立四川省“長照險”制度標(biāo)準(zhǔn)體系。

|“長照險”失能評定培訓(xùn)會|

|溫江區(qū)第一期“長照險”照護(hù)師資培訓(xùn)|