多模式連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)脛腓骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

劉 瑞, 白東亮

(1.陜西省銅川市人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 銅川, 727000;2.陜西省漢中市洋縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 陜西 漢中, 723300)

臨床脛腓骨骨折患者多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后患肢多發(fā)脹痛，需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。既往多采用硬膜外鎮(zhèn)痛，但采用抗凝藥物容易導(dǎo)致神經(jīng)受損、硬膜外感染及血腫等，而皮下鎮(zhèn)痛與周圍神經(jīng)阻滯所受到的干擾較小，在臨床上廣泛應(yīng)用[1-2]。局部麻醉藥劑單一使用可能會(huì)造成運(yùn)動(dòng)阻滯過度[3-5]。本研究分析多模式連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)脛腓骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 穿刺部位無感染、意識(shí)清晰者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)患者; ③ 患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 外周神經(jīng)病變或受損者; 合并心血管疾病、局麻藥過敏、肝腎功能異常、凝血功能異常、既往慢性疼痛病史、精神疾病者。選取2017年1月—2019年1月陜西省銅川市人民醫(yī)院行脛腓骨骨折手術(shù)患者160例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組80例與觀察組80例, 2組患者臨床資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者臨床資料比較

ASA: 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)。

1.2 研究方法

2組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，經(jīng)L3～4穿刺腦脊液順暢回流，注入2 mL 0.5%布比卡因，阻滯平面為T12～S5, 患者切口均位于脛骨外側(cè)。手術(shù)完成順利，術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度、血壓和心電圖，且患者術(shù)中不采用鎮(zhèn)痛藥物。

對(duì)照組患者肱二頭肌皮下接鎮(zhèn)痛泵, 20 mg胃復(fù)安、150 mL 0.2%羅哌卡因、100 μg右美托咪定、200 μg舒芬太尼及10 mg地塞米松, 30 min鎖定時(shí)間, 10 mL負(fù)荷劑量, 0.5 mL單次劑量, 3 mL/h背景劑量。觀察組患者患肢在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)穿刺置管并接鎮(zhèn)痛泵, 20 mg胃復(fù)安、150 mL 0.2%羅哌卡因、100 μg右美托咪定、100 μg舒芬太尼及10 mg地塞米松, 30 min鎖定時(shí)間, 10 mL負(fù)荷劑量, 0.5 mL單次劑量，3 mL/h背景劑量。由技術(shù)熟練麻醉醫(yī)師操作，取俯臥位，高頻平面或者彎面探頭，頻率2～5 MHz, 置于腘褶皺處。體表受探頭輕度擠壓能夠看到充溢時(shí)腘窩血管，血管后外側(cè)為脛神經(jīng)，脛神經(jīng)離大腿內(nèi)側(cè)更近，腓神經(jīng)與脛神經(jīng)匯合部位的脛神經(jīng)更粗大。B超開始于腘窩褶皺朝近心端移動(dòng)掃查，腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)匯攏于腘窩，導(dǎo)管針自股二頭肌與外側(cè)肌間硬膜外由外向內(nèi)進(jìn)入，針尖至神經(jīng)的表層硬膜外導(dǎo)管置入，若回抽無血?jiǎng)t大腿皮膚上固定導(dǎo)管并連接鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組患者術(shù)后12 h小腿的腫脹感覺，分為幾乎沒有、可以忍受和強(qiáng)烈的無法忍受3個(gè)等級(jí); ② 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后48 h時(shí)發(fā)生惡心、嘔吐的人數(shù)以及需要追加嗎啡鎮(zhèn)痛藥的人數(shù); ③ 觀察2組患者術(shù)后翻身和平躺時(shí)疼痛情況，采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，得分越高說明其疼痛情況越嚴(yán)重; ④ 觀察2組患者對(duì)術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛的滿意情況，分為差、一般和好3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

術(shù)后12 h, 觀察組患者小腿腫脹程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。觀察組術(shù)后48 h內(nèi)有8例(10.00%)患者發(fā)生惡心、嘔吐，對(duì)照組為53例(66.25%); 觀察組追加嗎啡鎮(zhèn)痛藥的有3例(3.75%), 對(duì)照組有56例(70.00%), 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后8、16、32 h時(shí)，觀察組患者翻身與平躺VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。觀察組患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表4。

表2 2組患者術(shù)后12 h小腿腫脹感覺情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者術(shù)后翻身和平躺時(shí)VAS評(píng)分情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4 2組患者對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床脛腓骨骨折患者術(shù)后發(fā)生疼痛主要因素有: ① 手術(shù)損害，包含撕裂與切割等傷害性傳入刺激、后續(xù)炎癥反應(yīng)[6-7]; ② 中樞與外周的敏化受損，傷害性刺激從外周組織通過脊髓傳遞至腦部，可分成轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制與知覺不同階段[8]。皮膚組織發(fā)生損傷后，細(xì)胞釋放5-羥色胺、組胺和緩激肽等多種炎性遞質(zhì)，增強(qiáng)了傷害性感受器的興奮，或者將外周傷害性感受器激活，由神經(jīng)元C纖維傳導(dǎo)至中樞[9-11]。本研究所采用的多模式鎮(zhèn)痛即是針對(duì)患者疼痛的不同階段采取不同阻斷疼痛的辦法，預(yù)防中樞與外周痛覺敏感。手術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛可有效降低并發(fā)癥發(fā)生概率，提升手術(shù)效果，加速患者康復(fù)。一般情況下，患者給藥路徑為皮下、硬膜外及靜脈，其中硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)太高，而皮下和靜脈鎮(zhèn)痛則要采用大量阿片類藥物才能夠起到足夠的鎮(zhèn)痛效果，且患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等副作用[12]。近年來，在超聲技術(shù)支持下，可從患者外周神經(jīng)位置給藥，使該神經(jīng)阻滯，使得支配相關(guān)區(qū)域的疼痛感覺無法由該神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦與脊髓中樞，從而有效緩解患者的疼痛[13-14]。

從理論上來講，隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)與腰叢神經(jīng)結(jié)合阻滯能夠使患者下肢完全鎮(zhèn)痛，但考慮局麻藥物的安全劑量無法使患者的每個(gè)位置都連續(xù)阻滯，所以僅可阻滯一條神經(jīng)[15]。臨床常用方法為阻滯腘窩部位的坐骨神經(jīng)，腘窩動(dòng)脈在靜脈的前方，腘窩的血管分布在坐骨神經(jīng)內(nèi)部，在少數(shù)狀況下，坐骨神經(jīng)由骶骨的坐骨孔發(fā)出時(shí)已分為腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)。超聲引導(dǎo)即采用彩色多普勒對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行確認(rèn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12 h小腿腫脹程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后8、16、32 h的翻身與平躺VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐人數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)均顯著少于對(duì)照組，說明多模式連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想[18]。

綜上所述，脛腓骨骨折患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下多模式連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果理想，可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛滿意度。