取穴經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血開顱術(shù)后痙攣性偏癱的臨床療效

張振誠, 王小艷

(1.陜西省渭南市第一醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 陜西 渭南, 714000;2.陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)分院 心律科, 陜西 延安, 716000)

腦出血開顱血腫清除術(shù)后，患者往往會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣性偏癱等后遺癥，表現(xiàn)為患側(cè)肌張力增高、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬及肢體活動(dòng)困難，尤以上肢屈肌與下肢伸肌痙攣反射亢進(jìn)為明顯特征。痙攣性偏癱嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)進(jìn)程與生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練以恢復(fù)肌群肌張力平衡為切入點(diǎn)，通過強(qiáng)化患側(cè)上肢伸肌與下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，能一定程度促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制痙攣狀態(tài)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)是一種通過皮膚電極連續(xù)或斷續(xù)輸出電壓刺激神經(jīng)纖維發(fā)揮治療作用的低頻脈沖電療法，研究[1]報(bào)道, TENS聯(lián)合踝背屈康復(fù)訓(xùn)練較佩戴踝足矯形器和背屈訓(xùn)練更能有效改善腦卒中痙攣者下肢功能和步行能力。本研究對腦出血開顱術(shù)后痙攣性偏癱患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用患肢取穴TENS干預(yù)方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者本人或家屬知情同意。選取2015年1月—2016年12月本院康復(fù)科收治的116例腦出血術(shù)后痙攣性偏癱患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將研究對象分為治療組59例和對照組57例, 2組分別有2例、4例因未完成計(jì)劃治療而剔除分析。治療組57例患者年齡47～68歲，手術(shù)距入組時(shí)間46～94 d, 合并糖尿病9例; 對照組53例患者年齡45～67歲，手術(shù)距入組時(shí)間44～88 d, 合并糖尿病11例。2組患者干預(yù)前基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡<70歲; 原發(fā)性腦出血，術(shù)后痙攣性偏癱患者; 血腫清除方式為小骨窗開顱血腫清除術(shù); 上下肢改良Ashworth痙攣量表評級1+級及以上; 病程6個(gè)月以下; 康復(fù)方案獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 有腦卒中病史者，認(rèn)知障礙、精神障礙、癲癇病患者，腦出血前已存在運(yùn)動(dòng)功能障礙者，合并心、肝、肺、腎功能不全及惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 未按計(jì)劃完成干預(yù)治療者。

1.2 康復(fù)治療方案

對照組: ⑴ 上肢訓(xùn)練。① 伸展訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)師幫助下進(jìn)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背屈、拇指外展訓(xùn)練，逐步過渡到保持上肢外旋及展伸位的定位訓(xùn)練，每次10 min。② 上肢負(fù)重阻力訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)師幫助下取手膝跪位，讓患者轉(zhuǎn)移身體重心，逐步增加難度至雙膝或單膝跪位訓(xùn)練，每次10～15 min。③ 肘部訓(xùn)練。在康復(fù)師幫助下，患者反復(fù)屈肘進(jìn)行口、鼻、額頭及對側(cè)肩、耳等觸摸訓(xùn)練，防止肩胛部后撤，每次10 min。⑵ 下肢訓(xùn)練。① 坐位和坐起訓(xùn)練。坐位，患者在康復(fù)師幫助下進(jìn)行患側(cè)髖內(nèi)收與外旋訓(xùn)練、提腿訓(xùn)練、被動(dòng)屈膝、踝關(guān)節(jié)背屈與外翻訓(xùn)練，每次10 min。② 站起和坐下訓(xùn)練。坐位，患者反復(fù)進(jìn)行伸髖、伸膝、站起、坐下等訓(xùn)練，逐步降低座位高度，增加對抗訓(xùn)練力量，每次10 min。③ 站立和行走訓(xùn)練?；颊咴诳祻?fù)師幫助下患肢負(fù)重站立，健肢向前、后、外側(cè)移動(dòng)，保持患側(cè)重心穩(wěn)定; 將患膝靠近健膝，練習(xí)髖內(nèi)收、膝屈曲動(dòng)作; 患肢邁步訓(xùn)練，逐步由邁低步過渡到足跟著地，再到在站立架輔助下進(jìn)行站立阻力訓(xùn)練，每次20 min。上述康復(fù)訓(xùn)練均由康復(fù)師一對一配合患者進(jìn)行, 1次/d, 每周訓(xùn)練6 d, 連續(xù)6周，期間鼓勵(lì)患者自主用力，由易到難，循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體分離運(yùn)動(dòng)。

表1 2組患者干預(yù)前基線資料比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

治療組: 在對照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用取穴TENS治療。取患側(cè)陽明經(jīng)穴位，上肢取肩髑、曲池、外關(guān)、合谷4穴，下肢取足三里、陽陵泉、解溪、昆侖4穴，將翔宇XY-K-SJD-B型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀表面電極置于上下肢穴位處行電刺激治療，參數(shù)設(shè)置為連續(xù)輸出、雙向方波、脈沖頻率100 Hz、脈沖寬度200 μs, 刺激強(qiáng)度以達(dá)到腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)背屈而能耐受為宜。每次60 min, 每周治療5～6次，連續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肌痙攣情況: 采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評定肌痙攣程度，分0～4級6級, 0級表示肌張力正常, 4級表示受累部位呈屈曲或伸展位強(qiáng)直。療效評價(jià)[3]: 顯效，指MAS分級恢復(fù)至0級或降低2級以上; 有效，指MAS分級降低1級; 無效，指MAS分級不變或加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。② 肌電運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAP)數(shù)目: 采用丹麥Keypoint肌電圖儀，控制室溫22～25 ℃, 皮溫34～36 ℃, 采用表面電極采集患側(cè)肱二頭肌、小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)首次治療前與末次治療后MUAP數(shù)目, MUAP數(shù)目越多，痙攣程度越高[4]。③ 運(yùn)動(dòng)功能: 采用改良簡化版Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評定運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度，共50項(xiàng)測評項(xiàng)目，其中上肢33項(xiàng)、下肢17項(xiàng)，總分100分。100分表示運(yùn)動(dòng)功能正常, 96～99分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙, 85～95分表示重度運(yùn)動(dòng)障礙, 50～84分表示明顯運(yùn)動(dòng)障礙, 50分以下表示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙[5]。④ 生活能力: 采用簡化Barthel指數(shù)評定生活能力, Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、上廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10項(xiàng)測評項(xiàng)目，總分100分，評分越高，表示生活能力越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肌痙攣改善情況比較

干預(yù)6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣的治療總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預(yù)后上下肢肌痙攣改善情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 MUAP數(shù)目變化比較

干預(yù)后, 2組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數(shù)目均較干預(yù)前顯著下降(P<0.05), 且治療組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數(shù)目顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后患側(cè)MUAP數(shù)目比較

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能與生活能力變化比較

干預(yù)6周后, 2組患肢Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)均較干預(yù)前顯著提高(P<0.05), 且治療組Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后Fugl-Meyer評分與Barthel指數(shù)比較 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

痙攣性偏癱是腦卒中后大腦高級中樞喪失對脊髓低級中樞的控制能力，造成支配肌梭的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢，致使被抑制的原始反射被釋放，出現(xiàn)以牽張反射亢進(jìn)為基礎(chǔ)的病理性異常運(yùn)動(dòng)模式[6-7], 常表現(xiàn)為患側(cè)上肢肱二頭肌和腕屈肌痙攣、肢腓腸肌痙攣強(qiáng)直和踝背屈、外翻等特征，同時(shí)由于肌群間協(xié)調(diào)紊亂，患者出現(xiàn)下肢伸肌和上肢屈肌的共同運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響肢體功能和生活質(zhì)量。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，對痙攣性偏癱應(yīng)以強(qiáng)化上肢伸肌和下肢屈肌運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，以拮抗上肢屈肌與下肢伸肌痙攣性反射亢進(jìn)，達(dá)到協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡和誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的目的，最終建立正常的運(yùn)動(dòng)模式?？祻?fù)訓(xùn)練即以對抗上肢屈肌與下肢伸肌興奮為特點(diǎn)，在靜力性牽張基礎(chǔ)上給予抗阻力訓(xùn)練，旨在降低肢體牽張反射興奮性，抑制肌痙攣，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)分離。臨床研究[8-9]證明，抗阻力性康復(fù)訓(xùn)練可降低中風(fēng)后痙攣性偏癱患者肌痙攣等級，誘發(fā)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)過渡，改善痙攣性偏癱及病理性運(yùn)動(dòng)模式。

TENS是一種由電刺激儀輸出規(guī)律性電流，通過皮膚電極刺激神經(jīng)纖維進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)功能重建目的的低頻脈沖電療法。TENS設(shè)定脈沖頻率100 Hz左右，脈寬100～200 μs, 可產(chǎn)生較適宜的興奮粗纖維電刺激，電刺激通過神經(jīng)纖維上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于在腦部壞死病灶周圍形成新的傳導(dǎo)通路，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出，興奮支配同一肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起拮抗肌興奮收縮，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)[10]。研究[11]報(bào)道，中風(fēng)后癱瘓患者在任務(wù)導(dǎo)向康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合TENS較單純康復(fù)訓(xùn)練者的Fugl-Meyer評分、手動(dòng)功能測試評分及肌痙攣改善程度更顯著，聯(lián)合干預(yù)實(shí)現(xiàn)更高的等距扭矩峰值和扭矩軀干延伸。痙攣性偏癱患者出現(xiàn)的肢體攣縮、屈伸不利屬于中醫(yī)“痿證”范疇[12-13], 干預(yù)6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣改善總有效率、Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組，說明取穴TENS+康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對患側(cè)肢體肌張力、肌痙攣程度的改善程度優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活能力改善更顯著[14]。本研究通過表面肌電圖采集肱二頭肌和小腿三頭肌干預(yù)前后MUAP數(shù)目變化數(shù)據(jù)，表面肌電圖是評價(jià)腦卒中患者痙攣狀態(tài)的定量指標(biāo)，肌肉自主收縮或受到外部刺激時(shí)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被激活，形成MUAP肌電信號, MUAP數(shù)目與痙攣性偏癱運(yùn)動(dòng)障礙程度呈正相關(guān)[15-16]。本研究顯示，干預(yù)6周后，治療組肱二頭肌和小腿三頭肌干預(yù)后MUAP數(shù)目均顯著低于對照組，量化闡明TENS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙較單純康復(fù)訓(xùn)練組明顯改善[17]。

綜上所述，對腦出血開顱術(shù)后痙攣性偏癱患者在上肢伸肌和下肢屈肌強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合采用陽明經(jīng)上下肢取穴TENS, 能進(jìn)一步減輕患者肌痙攣，有助于協(xié)調(diào)肌群平衡，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)功能[18]。