公立醫(yī)院改革對(duì)南京市高淳人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

張白香　居福美　葛瑤美　曹麗

摘要：深化醫(yī)療改革，以最少的醫(yī)療資源消耗獲取最滿意的療效，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)保障經(jīng)濟(jì)運(yùn)行良性發(fā)展。方法：統(tǒng)計(jì)南京市高淳人民醫(yī)院公立醫(yī)院改革前后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效益的指標(biāo)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：人均門診及住院人次增長(zhǎng)，財(cái)政補(bǔ)助增加，藥占比下降，醫(yī)療費(fèi)用、成本費(fèi)用得到有效控制，資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)合理、資產(chǎn)增長(zhǎng)率正向發(fā)展，償債能力、發(fā)展能力增強(qiáng)。結(jié)論：公立醫(yī)院改革后，高淳人民醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行良性發(fā)展，收支趨于合理，社會(huì)效益和效率良好，一定程度實(shí)現(xiàn)了政府公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革;醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行;運(yùn)營(yíng)效率與效益

引言

2014年江蘇省全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革，本輪改革的主要舉措是：取消藥品加成，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償因藥品零差率所致的70%以上損失，同時(shí)通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助，改革內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制彌補(bǔ)其余不足部分。改革主要目標(biāo)是增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，保護(hù)醫(yī)院及員工的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。我院于2014年5月正式啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作，現(xiàn)將改革前2013年與改革中2014年及改革后2015年的三年醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率與效益指標(biāo)分析如下。

一、資料及來(lái)源

（一）我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健于一體的綜合性二級(jí)甲等公立醫(yī)院，開放床位1100張，在職職工1396人，其中高級(jí)職稱102人，中級(jí)職稱296人，博士研究生1人，碩士研究生47人。

（二）數(shù)據(jù)來(lái)源通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表采集我院公立醫(yī)院改革前2013年、改革中2014年和改革后2015年相關(guān)數(shù)據(jù)。

（三）研究方法

采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)我

院的運(yùn)營(yíng)效率、效益、償債能力、發(fā)展能力、成本管理能力進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

（一）運(yùn)營(yíng)效益

1.經(jīng)濟(jì)效益

分析：2013-2015年高淳人民醫(yī)院收入和支出總額逐年上升，2013年總收入43015.4萬(wàn)元，2014年50295.8萬(wàn)元，2014年較2013年增長(zhǎng)16.93%，2015年總收入55493.5萬(wàn)元，較改革中的2014年上升10.33%，較改革前的2013年增長(zhǎng)29.01%;2013年總支出41579.4萬(wàn)元，2014年總支出47056.5萬(wàn)元，較2013年增長(zhǎng)率為13.17%，2015年總支出54011.1萬(wàn)元，較改革中的2014年增長(zhǎng)14.78，%，較改革前的2013年增長(zhǎng)29.89%;三年總體收入增幅與總支出增幅基本持平。業(yè)務(wù)收支結(jié)余率反映醫(yī)院除來(lái)源于財(cái)政項(xiàng)目收支和科教項(xiàng)目收支之外的收支結(jié)余水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)院醫(yī)療支出節(jié)約程度以及醫(yī)院管理水平，2013年-2015年高淳人民醫(yī)院平均業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為4.21%，醫(yī)改后的2015年業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為2.99%，雖低于到平均數(shù)，但此指標(biāo)為正數(shù)，說(shuō)明改革后我院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，排除財(cái)政補(bǔ)助也有一定的經(jīng)營(yíng)結(jié)余。2015年財(cái)政補(bǔ)貼1023萬(wàn)元，較醫(yī)改前增加623萬(wàn)元。

2.社會(huì)效益

分析：2013年-2015年醫(yī)療服務(wù)數(shù)量逐年增加，2015年門診人次80.63萬(wàn)，出院人次4.32萬(wàn)，較改革中的2014年增幅分別為7.87%、10.21%，較改革前的2013年增幅分別為11.24%、16.20%。醫(yī)療費(fèi)用控制是公立醫(yī)院改革體現(xiàn)公益性的重要指標(biāo)，2015年每門診平均收費(fèi)、每出院者平均收費(fèi)分別為217.94元、7681.30元，較改革前的2013年分別增加0.76%、5.41%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)鼐用裆钪笖?shù)增長(zhǎng)率。2013年-2015年新農(nóng)合報(bào)銷比例逐年上升，2015年64.76%，較改革前的2013年增加了4.8個(gè)百分比，2015年職工醫(yī)保報(bào)銷比例為82.10%，較改革前的2013年增加0.15%。以上指標(biāo)說(shuō)明我院公立醫(yī)院改革后服務(wù)效率增加，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，老百姓的報(bào)銷比例提升，公立醫(yī)院改革的公益性得到體現(xiàn)。

（二）運(yùn)營(yíng)效率

分析：百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入反映固定資產(chǎn)的使用效率，每職工業(yè)務(wù)收入、每職工出院人次反映職工的勞動(dòng)強(qiáng)度及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，我院這幾個(gè)指標(biāo)逐年增長(zhǎng)，2015年百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入152.45元，較改革中的2014年增長(zhǎng)1.44%，較改革前2013年增幅8.78%;2015年每職工業(yè)務(wù)收入40.19萬(wàn)元，較改革中的2014年增幅15.25%，較改革前的2013年增幅28%;2015年每職工平均出院人次31.93次，較改革中的2014年增幅5.28%，較改革前2013年增幅17.56%。說(shuō)明公立醫(yī)院改革后我院運(yùn)營(yíng)效率較好，各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)都有一定程度的增幅。

（三）資產(chǎn)與負(fù)債構(gòu)成情況

1.資產(chǎn)與負(fù)債構(gòu)成情況

2013年-2015年高淳人民醫(yī)院資產(chǎn)和負(fù)債規(guī)模都有所擴(kuò)大，2015年資產(chǎn)總額68060.57萬(wàn)元，較改革前的2013年增幅8.76%;2015年負(fù)債總額53591.19，較改革前的2013年增幅5.84%，總負(fù)債增幅率低于總資產(chǎn)增幅率;從資產(chǎn)內(nèi)部構(gòu)成看歷年資產(chǎn)以非流動(dòng)資產(chǎn)為主，2015年非流動(dòng)資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比例為78.74%，2013年為75.31%;從負(fù)債內(nèi)部構(gòu)成看歷年負(fù)債以流動(dòng)負(fù)債為主，2015年流動(dòng)負(fù)債占總負(fù)債的比例為95.03%，改革前的2013年為80.25%。公立醫(yī)院改革沒(méi)有改變醫(yī)院的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)及總資產(chǎn)增幅方向。

2.償債能力

分析：在短期償債能力方面，三年的流動(dòng)比率都小于1，說(shuō)明我院短期償債能力不足，但三年變化不大;在長(zhǎng)期償還能力方面，長(zhǎng)期負(fù)債率逐年下降，長(zhǎng)期償債能力逐年增強(qiáng);由于行業(yè)的特點(diǎn)，醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率在30%-35%之間較為合理，我院改革前、改革中、改革后此指標(biāo)都在合理區(qū)間，改革后的2015年資產(chǎn)負(fù)債率為35.36%，較改革前的2013年36.34%略有下降，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)更為合理，說(shuō)明我院公立醫(yī)院改革后整體償債能力有所增強(qiáng)。

（四）發(fā)展能力

分析：發(fā)展能力是指醫(yī)院的發(fā)展前景及潛在能力，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必要條件?？傎Y產(chǎn)增長(zhǎng)率從資產(chǎn)總量方面反映醫(yī)院的發(fā)展能力，2015年總資產(chǎn)較2014年增幅10.7%，較改革前的2013年增幅8.76%，凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率反映醫(yī)院凈資產(chǎn)的增值情況和發(fā)展能力，是體現(xiàn)公立醫(yī)院保值增值能力的重要指標(biāo)，2015年凈資產(chǎn)較2014年增加1292.84萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為3.03%，較改革前的2013年增加4150.29萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為10.42%。指標(biāo)表明醫(yī)改后我院發(fā)展能力依然較強(qiáng)，國(guó)有資產(chǎn)得到一定程度的保值增值。

（五）成本管理能力

分析：成本管理能力是公立醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部精細(xì)化管理的必要條件，我院百元衛(wèi)生材料、藥品消耗率改革前后基本維持在48%左右，藥占比2013年為40.24%，到2015年已經(jīng)下降到36.06%，改革后較改革前已經(jīng)下降了4.18%，但離《國(guó)務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出“到2017年城市公立醫(yī)院藥占比總體達(dá)到30%左右”的戰(zhàn)略目標(biāo)還有距離。

三、結(jié)果與總結(jié)

（一）結(jié)果

公立醫(yī)院改革后我院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的效益和效率，資產(chǎn)的規(guī)模和結(jié)構(gòu)、成本管理能力、醫(yī)院發(fā)展能力及社會(huì)效益和效率等指標(biāo)皆趨向好狀態(tài)，公立醫(yī)院改革對(duì)我院濟(jì)運(yùn)行的影響是積極的，我院公立醫(yī)院改革的目的基本實(shí)現(xiàn)。

（二）經(jīng)驗(yàn)與討論

1.開展院府合作，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，降低縣外轉(zhuǎn)診率系統(tǒng)論證，科學(xué)規(guī)劃，全面提升學(xué)科技術(shù)內(nèi)涵。為切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵，對(duì)全院各?？萍夹g(shù)進(jìn)行了全面梳理，在人才配置、分配機(jī)制和經(jīng)費(fèi)保障上給予傾斜。為減少轉(zhuǎn)診率，提高了群眾醫(yī)療需求的滿足率，醫(yī)院不斷拓展技術(shù)平臺(tái)，分別與南京鼓樓醫(yī)院、江蘇省老科技工作者協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院簽署了技術(shù)指導(dǎo)協(xié)議，特別是與鼓樓醫(yī)院消化科、腫瘤科項(xiàng)目合作為我院經(jīng)濟(jì)發(fā)展及社會(huì)效益帶來(lái)了質(zhì)的提升。

2.建立常規(guī)考核與評(píng)價(jià)機(jī)制

（1）制訂了差異化的臨床科室藥占比和次均費(fèi)用考核指標(biāo)等，將其納入《BBMI績(jī)效管理方案》，每月考核。超標(biāo)項(xiàng)目由科內(nèi)進(jìn)行分析、整改，有效降低藥占比及均次費(fèi)用。說(shuō)明控制好不合理用藥有利于公立醫(yī)院改革運(yùn)行效益的全面提升。

（2）將每月的新農(nóng)合盈虧數(shù)納入科室的績(jī)效考核，有效控制自費(fèi)貴重藥品、耗材的使用，使患者的住院總費(fèi)用得到控制;推進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施，將提高新農(nóng)合病人報(bào)銷比例作為考核醫(yī)務(wù)人員績(jī)效的主要指標(biāo)之一，患者的自付比例明顯下降，報(bào)銷比例上升;開展“降低門診病人輸液率”PDCA管理措施，加大門急診醫(yī)生用藥與個(gè)人績(jī)效和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核力度。

（3）醫(yī)院還將出院者平均住院日、病人病情知情率、病人滿意度、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入、百元收入消耗衛(wèi)生材料定額、支出占收入的比例定額、質(zhì)控、科研、論文等體現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院公益性及提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的指標(biāo)納入平衡計(jì)分考核并與每月績(jī)效掛鉤。

3.規(guī)范藥品、耗材采購(gòu)監(jiān)管，尋找收入流。嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)品種、金額占采購(gòu)藥品品種金額之比大于90%。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，規(guī)范設(shè)備、藥品、材料等采購(gòu)流程。每次的招議標(biāo)審計(jì)人員全程參與，每年對(duì)合格供方進(jìn)行評(píng)審，對(duì)中標(biāo)藥品、耗材再議價(jià)，將價(jià)格水分?jǐn)D掉，通過(guò)再議價(jià)，尋找新的收入流，醫(yī)院每年獲取的讓利收入超千萬(wàn)。

4.開展全成本核算，控制支出流，全面提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理水平公立醫(yī)院應(yīng)該積極開展全成本核算，利用成本分析數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)策略和內(nèi)部管理進(jìn)行完善。我院2005開始全成本核算工作，2014年購(gòu)入全成本軟件系統(tǒng)，在原有核算基礎(chǔ)上深化經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析，每月進(jìn)行成本分析，并反饋科室，每季以PPT形式在院周會(huì)公示全院及科室季度成本控制結(jié)果，同時(shí)將部分成本定額納入平衡計(jì)分考核指標(biāo)，分析邊際成本，利用邊際成本原理，加速床位周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日。將耗材采購(gòu)價(jià)格導(dǎo)入管理系統(tǒng)，出現(xiàn)入庫(kù)價(jià)格異常變動(dòng)，信息自動(dòng)提醒監(jiān)督人員反向?qū)徍?。醫(yī)院內(nèi)部管理水平的高低直接影響醫(yī)院整體運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)效率，有效的成本管理體系有利于城市公立醫(yī)院提供內(nèi)部管理能力，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部精細(xì)化管理的目標(biāo)。我院通過(guò)開展全成本核算，嚴(yán)格控制支出流，全面提升了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行管理水平。

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