間歇性經(jīng)口至食管管飼技術(shù)對缺血性腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎防控及吞咽功能改善的研究

金一　楊靖　李燕

【摘? 要】目的： 對比研究缺血性腦卒中繼發(fā)吞咽功能障礙患者使用間歇性經(jīng)口至食管管飼（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）與常規(guī)留置鼻-胃管管飼法對于此類患者在吸入性肺炎防控、吞咽功能恢復(fù)方面是否獲益。方法：選取2016年9月～2019年9月間因缺血性腦卒中引起吞咽功能障礙而在我院接受治療的150 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組（IOE 組）75 例和對照組（鼻胃管組）75 例。觀察組患者接受間歇性經(jīng)口管飼進(jìn)食法，對照組患者則接受常規(guī)的留置鼻-胃管間歇進(jìn)食法。對比兩組患者在接受上述管飼方案治療30天后的吸入性肺炎發(fā)生率及吞咽功能改善情況。結(jié)論： 間歇經(jīng)口管飼法可以明顯降低缺血性腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，并有效恢復(fù)此類患者的自主吞咽功能，同時(shí)提高患者舒適度。

【關(guān)鍵詞】間歇性經(jīng)口管飼;吸入性肺炎;吞咽功能康復(fù);

【中圖分類號】R473.74????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0279-02

目前，針對缺血性腦卒中后繼發(fā)吞咽功能障礙患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通路是常規(guī)留置鼻-胃管，但是由于鼻-胃管的持續(xù)留置，常引發(fā)吸入性肺炎、呃逆、反流、食管狹窄、賁門松弛等并發(fā)癥，且長期缺乏被動(dòng)吞咽刺激，亦會導(dǎo)致吞咽功能進(jìn)行性退化。因此，研究間歇性經(jīng)口至食管管飼技術(shù)在缺血性腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用及患者受益情況，有著非常重要的臨床意義。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2016年9月～2019年9月因缺血性腦卒中引起吞咽功能障礙而在我院接受治療的150例患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組（IOE 組）和對照組（鼻胃管組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查得到證實(shí)，發(fā)病時(shí)間≤14 d。（2）因腦卒中而影響吞咽功能，飲水試驗(yàn)評估吞咽功能障礙≥3級者^[1]。（3）患者神志清楚，胃腸道功能未受累，無口腔及咽喉部占位性病變。 （4）患者及其家屬對治療配合并知情同意（5）、無精神疾患;

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）、除缺血性腦卒中之外疾病引起的吞咽功能障礙患者。2）、生命體征不穩(wěn)定的患者。3）、合并有癡呆等認(rèn)知功能障礙，意識障礙或精神疾患而無法配合治療的患者。4）、因缺血性腦卒中已并發(fā)胃腸道功能衰竭或合并存在其他嚴(yán)重內(nèi)外科胃腸道疾病患者（如消化道出血、消化道梗阻等），導(dǎo)致無法常規(guī)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者。5）、既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者。6）、合并有腫瘤的患者;7）、出血傾向明顯的患者。

退出標(biāo)準(zhǔn)： ①、研究過程中患者要求退出、拒絕繼續(xù)使用IOE的患者; ②、病情惡化，導(dǎo)致無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要腸外營養(yǎng)支持的患者。③、轉(zhuǎn)院、出院、死亡等失隨訪患者。

兩組患者性別、年齡等人口學(xué)特征及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.干預(yù)方法：兩組患者均按缺血性腦卒中診治指南進(jìn)行治療，常規(guī)治療包括控制基礎(chǔ)疾病、防控并發(fā)癥，并根據(jù)指南對所有腦卒中患者行規(guī)范化二級預(yù)防和健康教育指導(dǎo)，護(hù)理主要為腦卒中常規(guī)護(hù)理和吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。

（1）兩組腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方式：I、觀察組：患者接受IOE，即在患者進(jìn)食水時(shí)按照如下操作流程進(jìn)行（a）患者體位：床頭>45°， 取下義齒。（b）戴一次性手套，潔凈飲用水濕潤營養(yǎng)管，囑患者張口從舌上部中間位置推進(jìn)營養(yǎng)管，到達(dá) 15 cm 處時(shí)囑患者做空吞咽動(dòng)作，到達(dá) 30 cm處時(shí)停止進(jìn)入，若患者無嗆咳或呼吸急促，將營養(yǎng)管末端置入水中，如無持續(xù)大量的氣泡逸出則為置管成功。（c）用 50 ml 灌食器向營養(yǎng)管內(nèi)緩慢注入半流食。在非進(jìn)食水時(shí)即予以拔除導(dǎo)管。IOE注意事項(xiàng)： ①置管時(shí)出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止置管，嗆咳停止2min后再重新置管。②營養(yǎng)管拔出后用潔凈溫水沖洗干凈，晾干放置于密封容器中。II、對照組：患者采取常規(guī)留置鼻-胃管進(jìn)行管飼，選用14號胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)并長期留置;

（2）兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案：兩組均按照營養(yǎng)師確立的每日熱卡及營養(yǎng)素補(bǔ)充量，每日提供的目標(biāo)熱卡為30Kcal/kg/d，均使用能全力（TPF，生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號：1112366008，1.5 kcal /ml）并聯(lián)合勻漿膳、水、營養(yǎng)果汁等，兩組均采取間歇進(jìn)食法，每日分6次管飼（管飼時(shí)間：6AM、9AM、12AM、3PM、6PM、9PM），兩組每次均管飼約350ml，兩組均控制相同注食速度（30ml/min）及管飼液溫度（38 ～ 40℃），管飼過程中兩組患者均取床頭>45°適時(shí)給予通腑灌腸，均維持患者1-2日排便1次。

（3）吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。對照組患者采用常規(guī)吞咽功能間接訓(xùn)練法，吞咽障礙康復(fù)治療包括門德爾松手法、shaker 訓(xùn)練法、吞咽生物反饋刺激等，通過口腔周圍肌肉力量和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練、寒冷刺激訓(xùn)練等方式間接提升患者的吞咽功能。觀察組患者在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上同步聯(lián)合采用14號球囊導(dǎo)管經(jīng)口管飼后即通過該球囊對失弛緩類型的環(huán)咽肌進(jìn)行反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張，從而對吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練^[2]。

3.觀察指標(biāo)：在接受治療30天后，觀察兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率、吞咽功能康復(fù)情況等指標(biāo)。（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者 30 d 內(nèi)符合吸入性肺炎診斷^[3-4]的發(fā)生例數(shù)。（2）兩組患者吞咽功能康復(fù)情況評估： 兩組均采用經(jīng)口攝食功能評估量表（FOIS）^[5]于治療前和治療 30天后分別對病人的吞咽功能進(jìn)行評估。按照FOIS 將吞咽障礙嚴(yán)重程度分級，并進(jìn)行療效判斷，分別計(jì)算兩組的總有效率{（治愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%}。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件 20.0 版本，對計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s） 表示，使用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（ % ） 表示，用 χ²檢驗(yàn)。P<0. 05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)論

1.兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較：兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0. 05）; IOE 組 30 d內(nèi)吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0. 01），見表1;

2.吞咽功能康復(fù)情況比較：治療前兩組患者吞咽障礙程度無明顯差異，治療 30 d 后兩組患者吞咽功能均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0. 01）;IOE 組比鼻胃管組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0. 05），見表 2及表3。

三、討論

吞咽功能障礙是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，缺血性腦卒中急性期發(fā)病率高達(dá)50%左右，遠(yuǎn)期發(fā)病率仍維持在40%左右^[6]。IOE是在患者需要進(jìn)食時(shí)插管，非進(jìn)食時(shí)拔除導(dǎo)管的進(jìn)食方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可減少或避免持續(xù)性留置管飼導(dǎo)管發(fā)生的并發(fā)癥，尤其降低吸入性肺炎發(fā)生率，符合人體生理規(guī)律。吸入性肺炎主要由誤吸導(dǎo)致，而腦卒中后吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸的主要誘因^[7]，在防控誤吸中，又以針對預(yù)防胃-食管反流為主。本研究采取的IOE可有效防控吸入性肺炎，分析其原因，此方法在進(jìn)食間歇期間可確保食管上、下段括約肌處于關(guān)閉狀態(tài)，同時(shí)咽部聲門處的內(nèi)收縮反射增強(qiáng)，進(jìn)一步減少胃-食管反流發(fā)生的可能，IOE 的營養(yǎng)管遠(yuǎn)端到達(dá)食管中部，不會刺激賁門口及食管下段括約肌，不會改變食道內(nèi)壓力，因此不會發(fā)生反流及誤吸性肺炎，且從 IOE 操作的過程來看，營養(yǎng)管末端到達(dá)患者食管中段，保留了食管蠕動(dòng)波對食物的蠕動(dòng)作用及食管下段括約肌的生理功能，且間斷注食，增加了胃排空能力^[8-10]，上述多因素最終降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。常規(guī)持續(xù)留置鼻-胃管的管飼方法則由于胃管的長期插入阻擋了食管下段括約肌的收縮和關(guān)閉功能，營養(yǎng)管持續(xù)刺激賁門口及食管下段括約肌，就會導(dǎo)致食管內(nèi)壓力降低，就容易發(fā)生食物反流導(dǎo)致吸入性肺炎。總之，間歇經(jīng)口管飼技術(shù)在缺血性腦卒并發(fā)吞咽功能障礙患者的吸入性肺炎防控中取得了較好的應(yīng)用效果，明顯降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

正常吞咽運(yùn)動(dòng)分五期，分別為準(zhǔn)備前期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，腦卒中后吞咽障礙的患者吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期和咽期，受累部位主要包括口腔、咽及食管上端，IOE可以明確促進(jìn)缺血性腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)，是因?yàn)?，IOE直接經(jīng)口插入，通常選擇咽反射減弱的一側(cè)咽部插入，在置管時(shí)可以被動(dòng)刺激患者做吞咽動(dòng)作，也可以誘發(fā)主動(dòng)吞咽動(dòng)作，以協(xié)助患者自身完成吞咽動(dòng)作，同步聯(lián)合通過14號球囊導(dǎo)管對失弛緩類型的環(huán)咽肌進(jìn)行間歇性反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張治療，對環(huán)咽肌失弛緩類型的吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善其吞咽功能，明顯恢復(fù)其自主經(jīng)口進(jìn)食能力。且操作中會鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，反復(fù)的口咽部刺激可以避免吞咽肌肉發(fā)生廢用性萎縮，能夠促進(jìn)患者吞咽障礙的康復(fù)，保留了患者的吞咽功能，改善患者生存質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)^[8]。而持續(xù)留置鼻胃管，其吞咽肌肉相對長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，自主吞咽功能得不到誘發(fā)，吞咽反射就會減弱，吞咽肌肉就會發(fā)生廢用性萎縮，進(jìn)而會加重吞咽障礙的程度。因此，持續(xù)留置鼻胃管飼管不利于吞咽障礙的康復(fù)， 而IOE則有利于吞咽障礙的恢復(fù)。

綜上述，間歇性經(jīng)口至食管管飼法治療可有效降低缺血性腦卒中伴吞咽功能障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率并有效恢復(fù)其吞咽功能，從而提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]張蓓.淺談間歇性經(jīng)口至食管管飼法對重癥肺炎患者臨床療效的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2017，09（5）.

[2]劉建紅.經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào).2014，10（3）268-269.

[3]董晨光，王春 . 腦血管病并發(fā)吸入性肺炎 532 例臨床分析 [J]. 中國基層醫(yī)藥，2015，22（7）：1065-1066.

[4]孫敏敏 . 老年腦卒中合并吸入性肺炎臨床特征觀察 [J]. 臨床肺科雜志，2017，22（1）：168-170.

[5]Crary MA，Mann GDC，Groher ME.Initial Psychometric As-sessment of a Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke Patients [J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86 （8）：1516-1520.

[6]吳臘梅.早期帶管攝食管理對老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（27）：180-182+185.

[7]鄭蘭娥，尹科，尹立全，等.球囊擴(kuò)張法對環(huán)咽肌失遲緩患者的康復(fù)療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（13）：3748-3750.

[8]Nakajima M，Kimura K，Inatomi Y，et al.Intermittent oro-esophageal tube feeding in acute stroke patients -- a pilot study[J].Acta Neurol Scand，2006，113（1）：36-39.

[9]Jeong Y，Son Y K，Lee Y S，et al.Feasibility Test of Three Dimensional Intermittent Oro-esophageal Tube Guide for Dysphagia， Biocompatibility and Pilot Case Study[J].IRBM，2018，39（2）.

[10]楊小敏，農(nóng)莉，蔣豐亦，等 . 不同胃飼方式對機(jī)械通氣患者胃腸功能的影響 [J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（6）：994-995.