中醫(yī)藥辨證治療心力衰竭研究現(xiàn)狀

【中圖分類號】R259? ????【文獻標(biāo)識碼】A? ????【文章編號】1004-7484（2020）09-0219-02

心力衰竭（heart failure，以下簡稱心衰）是以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為主要特征的一組心臟循環(huán)障礙癥候群，是因心臟的收縮功能和（或）舒張功能障礙，使靜脈回心血量無法充分從心臟排出，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)血液灌注不足。心力衰竭并不是一種獨立疾病，而是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等各種心臟疾病逐步發(fā)展至終末期的病理階段，以成為21世紀(jì)最為常見的心血管病癥。更有甚者，急性心力衰竭已成為我國成年人群中較為常見的急危重癥，其患病率及致死率均較高，且隨著我國人口的逐步增加及老齡化的加重而逐年增加^[1]。

如今，我國對于心衰的臨床治療依然主要以西醫(yī)手段與方法為主，例如增強心功能，利尿、擴張血管以減輕心臟負(fù)荷等。雖然這些方法可于短時間內(nèi)快速改善心衰的臨床癥狀，但長期使用也可導(dǎo)致諸多副作用或不良反應(yīng)，諸如心、腎功能不全等。而近年來產(chǎn)生的許多有關(guān)心力衰竭的非藥物治療手段，如全人工心臟、心臟移植、左室輔助裝置等，也因技術(shù)水平有限、成本較高等問題的限制，暫時無法大規(guī)模應(yīng)用，故未能使更多患者獲益^[2]。近年來，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用，使越來越多的醫(yī)生和患者認(rèn)識到中醫(yī)藥在治療心力衰竭方面相較西醫(yī)治療具有辨證施治、病證結(jié)合、整體論治等優(yōu)勢。然而，由于中醫(yī)學(xué)流派眾多、理論各異，導(dǎo)致眾醫(yī)家臨床治療心力衰竭時不可避免的出現(xiàn)辯證方法各異、證候分型方式難以把控等問題，極大程度限制了中醫(yī)在心衰診斷和治療方面的進一步發(fā)展。因此，對近年來中醫(yī)藥辨證論治心力衰竭的研究現(xiàn)狀進行總結(jié)和歸納，并做綜述如下。

一、發(fā)病機制

在古代文獻中，根據(jù)患者發(fā)病時的表現(xiàn)，心力衰竭可歸結(jié)為“心痹”“心水”“心咳”“喘證”“心悸”“水腫”以及“脫證”“厥證”等中醫(yī)病證^[3]。而在許多不同的臨床癥狀中，其主要癥狀有：心悸、胸悶或胸痛、氣喘、咳嗽、咳痰;次要癥狀有：氣短、疲倦無力、面肢浮腫、自汗、尿少、畏寒肢冷、腹脹、口干等。

中醫(yī)對心衰病因病機相關(guān)的認(rèn)識，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中所述“心痹”及“心咳”的臨床癥狀及體征與現(xiàn)代風(fēng)濕性心臟病所致急性心力衰竭及肺心病導(dǎo)致的心衰極為相似。張仲景所著《金匱要略》則首次提出“心水”一詞，其中所述臨床表現(xiàn)與重度心力衰竭的臨床特征相符。而第一次提出“心衰”一詞的古代文獻是漢代王叔和《脈經(jīng)》中的“心衰則伏”。而后宋《圣濟總錄》、清《醫(yī)述》、清《臨癥驗舌法》等論著中也相繼提出了有關(guān)“心衰”的記載。

而近代諸位醫(yī)家在繼承前人論治的基礎(chǔ)上，更加充分發(fā)揚了中醫(yī)藥臨床治療心衰病的優(yōu)勢，并且對于其病因病機的認(rèn)識進行了進一步發(fā)展，使其更加細(xì)致與規(guī)范。邰勛^[4]認(rèn)為導(dǎo)致心力衰竭的病理基礎(chǔ)是心氣虧虛，中心環(huán)節(jié)為瘀血阻滯，病程中則可產(chǎn)生痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。周仲瑛^[5]提出，心衰為本虛標(biāo)實，血瘀為其主要病因。戴雁彥等^[6]則認(rèn)為氣虛、血瘀、水飲在心衰發(fā)病過程中互相影響、互相作用。石志超^[7]認(rèn)為“陰陽兩虛，體用俱損，本虛標(biāo)實”是心衰發(fā)病最主要的病機。邱笑瓊^[8]認(rèn)為宗氣不足是心衰產(chǎn)生的本質(zhì)。

目前，臨床各位醫(yī)家對心衰病發(fā)病的病因與病理機制的認(rèn)知已逐步達成共識^[9]，多數(shù)醫(yī)師普遍同意心衰病的病位主要為心臟，但是與肺、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，病機屬于本虛標(biāo)實，本虛主要體現(xiàn)在氣虛、陽虛、陰虛三方面，標(biāo)實則表現(xiàn)為血瘀、水停、痰飲。同時病情進展過程中也可突發(fā)痰蒙清竅、水飲凌心、陰竭陽脫等急危重證，甚至導(dǎo)致死亡。

二、辨證分型

如今中醫(yī)對于心衰病的辨證分型并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床諸位醫(yī)家大多根據(jù)臟腑辨證、八綱辨證兩種辨證方法相結(jié)合的方式來進行證候分類。陳可冀^[10]認(rèn)為心衰病主要有以下三種證候：氣虛血瘀阻絡(luò)證、腎陽虛水泛證、中陽虧虛水停證。邱保國^[11]則根據(jù)病位及陽氣虛衰的程度，認(rèn)為心衰病可劃分心陽虛證、心脾陽虛夾瘀證、痰濁阻肺證、心脾腎陽虛挾瘀證及病勢最為嚴(yán)重的陽氣虛脫證5型。李飛^[12]將心衰病分為氣虛淤血證、陽虛水泛證、氣陰俱虛證和水飲上凌心肺心肺證。呂世春^[13]根據(jù)臨床經(jīng)驗則在治療心衰病時將其分為4型施治：氣陰虛證，水停證，心腎陽氣虛證，心血阻滯證。連林芳^[14]也將心衰病的治療分為4型;痰阻心肺型，心肝淤阻型，心脾血虛型，心腎陽虛型。馬中夫^[15]則根據(jù)心力衰竭的部位，分別從左、右心衰及全心衰入手，提出左心衰主要病位在心，包括陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛證;右心衰的病位不止在心還涉及肺臟，包括水停血瘀證、心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證;全心衰病位則涉及心、肺、腎甚至脾胃，屬心陽暴脫綜合征。

而2007年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》^[16]中則正式將心衰劃分為7型，其中虛證分為：心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、陰竭陽脫型4型，實證為痰飲阻肺型，虛實夾雜的證型有氣虛血瘀型、陽虛水泛型2類。

三、論治要點

1.依病位病性論治? 顏德馨^[17]認(rèn)為可以從宗氣虛弱，氣血不足等方面治療心衰，治療時以溫陽益氣、利水活血通絡(luò)這兩個環(huán)節(jié)為主。鄒旭等^[18]從心臟與脾臟之關(guān)系角度治療心衰，提出脾胃失調(diào)致病為其關(guān)鍵。故臨證時應(yīng)以健脾胃之氣、化痰為主。周炳文^[19]則在臨證中總結(jié)出“運脾轉(zhuǎn)樞”之治法，將益氣理脾作為主要治療手段。史大卓^[20]也強調(diào)心衰病的治療應(yīng)重視益氣溫陽、利水促血運兩個方面，但同時也應(yīng)加以宣降肺氣、調(diào)暢臟腑，養(yǎng)陰斂氣等治療，方能提高療效。楊祥坤^[21]經(jīng)過臨床觀察心衰患者的癥狀后，遵循“六腑以通為用”的原則，提出通利三焦、瀉肺化痰、利水活血等治療方法。李永民等^[22]提出由“調(diào)和營衛(wèi)”來論治心衰。王新陸^[23]強調(diào)補虛固本為心衰病的治療重點，可加以活血祛瘀、利水化痰。張艷^[24]提出可采用補氣活血法治療心衰。

2.據(jù)古法驗方論治?? 李桃金^[25]通過對治療組采用六君子湯加味與對照組對比治療效果，證明治療組90%的有效率明顯高于對照組。趙錫武^[26]經(jīng)過臨床實踐與總結(jié)后，認(rèn)為心衰病的治療可在真武湯強心扶陽的基礎(chǔ)上，輔以“治水三法”以利水除濕，取得較好治療效果。陳勇^[27]同樣自擬真武湯加味治療心衰，臨證應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其可明顯改善心衰癥狀，從而改善心衰患者的預(yù)后。張琪^[28]提出慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)為血瘀水停，心腎陽虛為其根本，故治以助陽化瘀利水。陳芳^[29]認(rèn)為可從疏肝理氣角度論治心力衰竭，采用柴胡疏肝散，加減后用于臨床取得令人較為滿意的效果。

四、實驗及臨床研究現(xiàn)狀

1.實驗研究

目前有關(guān)中醫(yī)治療心力衰竭的實驗研究多從神經(jīng)及內(nèi)分泌等角度入手，主要從以下幾方面來研究。

抗自由基方面，劉曉玲^[30]等人的研究采用麝香保心丸治療急性心肌梗死產(chǎn)生的心力衰竭，結(jié)果表明，麝香保心丸參與治療后2周，治療組不僅治療效果優(yōu)于對照組，更可明顯改善患者機體中的自由基代謝狀態(tài)，同時又可抑制細(xì)胞釋放炎性因子，據(jù)此得出麝香保心丸可能通過抑制炎性因子的釋放、改善自由基代謝，進而改善患者心功能。關(guān)于降低血管緊張素II（AngII）水平，Ye Y^[31]等觀察到應(yīng)用芪藶強心膠囊治療高血壓大鼠后，AngⅡ-Ⅰ型受體的表達較對照組大鼠減弱。

在降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）的方面，Zhou J^[32]等通過應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊可減少AngⅡ介導(dǎo)的白介素6 （IL-6） 的合成，進而減弱大鼠病理性的心肌肥厚與重塑，增強了大鼠心臟的舒張功能。

2.臨床研究

臨床上對于急性心力衰竭的治療，大多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，據(jù)多年應(yīng)用后，治療效果已得醫(yī)患雙方廣泛肯定。其中最常采用的便是生脈注射液、參附注射液等中成藥物^[33]。黃文強等^[34]用硝普鈉治療46例急性左心衰患者時，聯(lián)合參附注射液同時治療，結(jié)果表明聯(lián)合治療后效果優(yōu)于單用硝普鈉的對照組。郭軍等^[35]對于已經(jīng)進行機械通氣的陽虛水泛型患者，立即給予參附注射液治療，結(jié)果也證明其效果優(yōu)于對照組。劉克強^[36]面對高血壓同時伴有急性左心衰患者，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予生脈注射液，可迅速改善患者的臨床癥狀。

而在治療慢性心力衰竭方面，諸位醫(yī)家研究與治療方案則更為多樣，例如喻正科^[37]等人在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用參竹心康湯進行治療，比僅使用西藥治療更能加強心肌收縮力，進而增加心肌供血、供氧，從而提高心排量，減輕心臟負(fù)荷、進一步改善心臟重構(gòu)。

五、結(jié)語

綜合以上所述，中醫(yī)藥治療心力衰竭，在減輕患者的臨床癥狀，增強機體免疫力，改善疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，同時降低死亡率等方面體現(xiàn)了較之西醫(yī)治療的特有優(yōu)勢。中藥治療又具有價廉效尤、毒副作用小等特色。只要在臨床應(yīng)用于治療時按照望、聞、問、切四診結(jié)合的原則，根據(jù)病因病機進行辨證論治，再結(jié)合現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)、中藥藥理學(xué)等研究成果，則可標(biāo)本兼顧，常變有度^[38]。但目前針對中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究，也普遍具有辨證分型不統(tǒng)一、臨床的診療標(biāo)準(zhǔn)不一致，樣本含量較西醫(yī)研究少，中醫(yī)理法方藥的可重復(fù)性差等缺點。

故，臨床上采用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療心力衰竭時，不應(yīng)拘泥于形式與地域差別，應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，進行更為深層的研究與思考，也為臨床用藥與實踐提供更加詳盡的理論依據(jù)與科研基礎(chǔ)，進而推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

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作者簡介：

張兆瑞（1994-），女，漢，山東濟南，本科，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥。