持續(xù)血液濾過對膿毒血癥合并急性腎衰竭患者血流動力學及炎性因子的影響

曾令泉， 王 娟， 張 君

(1.贛州市人民醫(yī)院急診科， 江西贛州 341000；2.贛州市第三人民醫(yī)院慢性精神科， 江西贛州 341000)

膿毒血癥是由于感染而引起的一種全身炎癥反應綜合征，膿毒血癥發(fā)生率在0.3%左右，但致死率卻達到了25%〔1〕。該癥發(fā)生后容易引起一系列器官衰竭，如急性腎衰竭等。目前普遍認為膿毒血癥合并急性腎衰竭是因全身炎癥反應綜合征發(fā)生階段出現(xiàn)氮質產(chǎn)物潴留、代謝性酸中毒，且在病情嚴重時出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂而致〔2〕。持續(xù)血液濾過可清除機體與蛋白結合的物質及大、中分子物質，使體內(nèi)的酸堿及電解質水平平衡，減輕全身炎癥反應〔3〕。有相關報道，在患病早期階段采取血液濾過治療可大大提高救治率，降低患者死亡風險〔4〕。鑒于此，本研究將探討持續(xù)血液濾過對膿毒血癥合并急性腎衰竭患者血流動力學及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月-2018年12月收治的78例膿毒血癥合并急性腎衰竭患者，隨機分為2組，各39例。觀察組男16例，女23例；年齡為25～60歲，平均年齡(41.65±8.21)歲；重癥急性胰腺炎5例，創(chuàng)傷伴腹腔感染12例，絞窄性腸梗8例，肝內(nèi)膽管結石伴膽道感染6例，胸外傷4例，顱腦外傷4例。對照組男20例，女19例；年齡為26～61歲，平均年齡(42.69±9.49)歲；重癥急性胰腺炎7例，創(chuàng)傷伴腹腔感染10例，絞窄性腸梗阻6例，肝內(nèi)膽管結石伴膽道感染8例，胸外傷5例，顱腦外傷3例。比較兩組患者在性別。年齡、癥狀等資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①患者在2年內(nèi)未做過器官移植類手術；②入院前3個月未使用抗血小板藥物；③均經(jīng)實驗室檢查確診為膿毒血癥合并急性腎衰竭。(2)排除標準：①排除哺乳或妊娠期女性；②排除身體有免疫缺陷者；③排除有精神疾病者。

1.3 方法

所有患者均接受包括擴張血管、利尿、抗感染、調整電解質與酸堿平衡、補液等基礎治療。對照組口服螺內(nèi)酯(國藥準字H32021121)，20 mg/次，2次/d；馬來酸依那普利(國藥準字H20066730)，20 mg/次，2次/d；烏司他丁(國藥準字H1990134)20萬U+注射用氯化納溶液50 ml微量緩慢靜脈泵入治療，2次/d，連續(xù)治療4～9 d。觀察組行股靜脈或右頸靜脈留置三腔導管，分離置換血漿時采取一級模式，以30～40 ml/kg的標準來計算患者的血漿置換量，選取新鮮血漿作為補液，分離置換血漿后開始進行持續(xù)血液濾過治療。設置0～600 ml/h的濾率行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，濾過時長為每天6～8 h。在治療過程中根據(jù)患者的血流動力學變化情況，及時補充血容量。補充血流量應保持在150～250 ml/h，使用低分子肝素作為抗凝劑，連續(xù)治療4～9 d。

1.4 評價指標

治療前后，采取兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，低速離心取血清，置于-20 ℃冰箱內(nèi)備測，檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、水平時采用酶聯(lián)免疫法。采用體表置電極心電阻抗血流圖方法檢測氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血流動力學

治療前，兩組患者血流動力學指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血流動力學指標均高于治療前，且觀察組PaO2/FiO2、MAP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標變化情況

2.2 炎性因子

治療前，兩組炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組炎性因子水平均低于治療前，且觀察組IL-6、IL-8、TNF-α水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子指標比較

3 討論

膿毒癥患者的病情影響因素為衰竭系統(tǒng)及器官數(shù)目、血液炎癥因子、感染源、基礎性疾病并發(fā)情況、免疫機制系統(tǒng)是否健全等〔5-6〕。其發(fā)病機制復雜，可由感染、凝血、組織損害及免疫甚至涉及到多個器官及系統(tǒng)等多種原因引起，表現(xiàn)為代謝物質及毒素堆積、免疫能力下降，內(nèi)環(huán)境紊亂、炎癥反應加劇，甚至伴隨有全身炎癥反應綜合征〔7-8〕。它是由于免疫系統(tǒng)及機體防御過度激活，導致大量炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α等釋放，最終形成瀑布式炎癥反應綜合征，故有效清除患者體內(nèi)的炎癥介質，恢復患者機體酸堿、電解質平衡是治療疾病的關鍵所在〔9-10〕。

持續(xù)血液濾過是治療膿毒血癥合并急性腎衰竭的常用方式，它可有效的清除炎性因子、促進廢物代謝。本研究結果顯示，較對照組相比，觀察組IL-6、IL-8、TNF-α水平較低，PaO2/FiO2、MAP高，結果表明持續(xù)性血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎衰竭療效確切。其原因在于，膿毒血癥合并急性腎衰竭患者是由于肝腎細胞被大量破壞從而導致器官衰竭，肝腎代謝功能出現(xiàn)嚴重障礙，機體聚積了大量的有害物質，進而導致實驗室指標上升迅速，最嚴重會致使患者意識不清醒〔11〕。而持續(xù)性血液濾過可通過外源性方式排出機體內(nèi)中分子物質及內(nèi)毒素，最大限度的減輕毒性作用，降低機體炎癥反應，對體內(nèi)水鹽電解質的代謝起到調節(jié)作用，進而促進營養(yǎng)吸收，延緩器官衰竭；此外治療期間為了控制出血情況，可使用低分子肝素，改善患者機體血流動力學指標，進而降低不良事件發(fā)生情況，提高治療安全性，改善患者預后〔12〕。

綜上所述，持續(xù)血液濾過可改善膿毒血癥合并急性腎衰患者血流動力學指標，降低炎性因子水平，減輕機體炎癥反應。