低分子肝素鈣皮下注射按壓時(shí)間對(duì)預(yù)防皮下出血的應(yīng)用臨床研究

歐陽勇華， 李莉梅， 孫云玲， 陳蓉艷， 李秀紅

(吉安市婦幼保健院(市兒童醫(yī)院)門急診科， 江西吉安 343000)

中晚期孕婦由于食量增大，易導(dǎo)致三高的形成，嚴(yán)重患者甚至有血液高凝狀態(tài)。高凝血嚴(yán)重的孕婦會(huì)增加胎兒流產(chǎn)率〔1〕。臨床上治療孕婦高凝血，多采用阿司匹林口服或者低分子肝素鈣治療。因低分子肝素對(duì)脂質(zhì)代謝和血小板功能影響較小，不易出現(xiàn)出血的不良反應(yīng)，且利用率在98%左右，而且在對(duì)于孕婦的治療上，是可以不通過胎盤，不會(huì)引起胎兒畸形等不良影響，安全性較高，所以臨床上應(yīng)用低分子肝素鈣較為廣泛〔2-4〕。但是在皮下注射低分子肝素鈣的時(shí)候，容易造成局部有疼痛感以及皮下出血〔5〕。本研究選取我院30名孕婦作為研究對(duì)象，旨在探討低分子肝素鈣皮下注射按壓時(shí)間對(duì)預(yù)防皮下出血的護(hù)理體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月-2018年6月我院收治的60例孕婦患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各30例。具體患者基線資料見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者患者基線資料對(duì)比

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠時(shí)間≥12周；②血小板計(jì)數(shù)在100×109/L～300×109/L之間；③凝血活酶時(shí)間在25.0～37.5 s之間；④簽署知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙孕婦；②有血液系統(tǒng)疾??；③使用溶栓藥物者；④肝腎功能異常；⑤有注射低分子肝素史者。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060190)后按壓時(shí)間5 min。觀察組在注射部位按摩3 min，最好皮膚發(fā)紅為止，后使用安爾碘皮膚消毒劑(上海利康消毒高科技有限公司；滬衛(wèi)消證字(2003)第0001號(hào))進(jìn)行注射部位局部消毒，擦干針頭上的浸液進(jìn)行注射，捏起患者腹部皮膚的褶皺，以垂直角度進(jìn)針。注射結(jié)束后，停針10 s，同時(shí)使用棉簽輕按穿刺部位，后以垂直角度拔針。拔針后，叮囑孕婦保持腹壁皮膚被提起狀態(tài)，并同時(shí)采用三個(gè)指腹手法輕壓5～10 min穿刺口，后以皮膚下陷1～1.5 cm的厚度進(jìn)行按壓10 min。并且在注射低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士定要同時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行健康宣教比如普及該藥品知識(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)孕婦和嬰兒沒有任何不良影響，以及注射后進(jìn)行心理疏導(dǎo)。注意事項(xiàng)：禁止按揉熱敷穿刺部位。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)出血率。根據(jù)患者的瘀斑直徑大小評(píng)定注射后的出血情況，不出血為瘀斑直徑<0.2 cm，輕微出血瘀斑直徑0.2～2 cm，重度出血>2 cm或者皮下有結(jié)塊。出血率=輕微出血率+重度出血率。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)定患者干預(yù)前后的疼痛程度。畫一個(gè)10 cm的線，0～10代表疼痛程度，數(shù)值越高，疼痛感越強(qiáng)。(3)滿意度。行我院自制護(hù)理滿意調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定兩組患者護(hù)理后的滿意程度，有非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)評(píng)判級(jí)別，共有10個(gè)項(xiàng)目，包括按壓手法、護(hù)士態(tài)度等，非常滿意≥85分，滿意60～84分，不滿意≤59分。滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出血率

觀察組干預(yù)后的出血率(13.33%)低于對(duì)照組(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出血率對(duì)比〔n(%)〕

2.2 疼痛程度

觀察組干預(yù)后疼痛程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度對(duì)比分)

2.3 滿意度

觀察組滿意度(90.00%)高于對(duì)照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

孕婦屬于高危群體，有任何機(jī)體異常均有可能威脅到孕婦和胎兒的健康和生命安全。高血凝也是臨床上孕婦較為常見的凝血功能異常現(xiàn)象〔7〕。主要疾病機(jī)理是血液中凝血因子和抗凝因子含量不平衡導(dǎo)致，凝血因子過多，但抗凝因子太少，從而增加產(chǎn)生血塊或者血栓的概率，降低孕婦的血液流動(dòng)，從而加大孕婦流產(chǎn)的概率〔8-9〕。

但孕婦高凝血程度不同，治療的方式也是不一樣的，在妊娠過程中，孕婦的凝血功能有變化是正?，F(xiàn)象。針對(duì)于輕度凝血偏高孕婦，不需要藥物治療，可以在飲食中注意，不吃韭菜、木耳等食物，增加有機(jī)蔬菜水果和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的量，定期檢查即可〔10-13〕。但是高凝血較為嚴(yán)重需要到醫(yī)院進(jìn)行藥物觀察治療〔14-15〕。低分子肝素是臨床上治療孕婦高凝血最廣泛的藥物，主要因?yàn)榈头肿痈嗡卦谥委熎陂g的出血率較少以及疼痛感較低，對(duì)孕婦的機(jī)體以及精神傷害較小，且低分子肝素鈣在孕婦體內(nèi)不經(jīng)過胎盤，所以對(duì)腹中胎兒基本無不良影響〔16〕。低分子肝素鈣治療高血凝孕婦，可有效改善其血液高凝的狀態(tài)，可降低孕婦的血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)，增加孕婦胎盤的血液供給，同時(shí)低分子肝素鈣還參與到胚泡對(duì)子宮內(nèi)膜上皮的黏附與侵入過程中，間接抑制其對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的影響，促進(jìn)胎盤的形成〔17-18〕。低分子肝素是一種由未分級(jí)的肝素經(jīng)化學(xué)或者酶學(xué)的方法解聚而成，主要成分是D-葡糖胺和糖醛酸組成的葡糖胺，是一種依賴性凝血酶抑制劑，具有非常強(qiáng)的抗血栓作用和比較弱的抗凝作用，在預(yù)防和治療血栓性疾病上有一定的臨床效果。低分子肝素在體內(nèi)也可起到抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，可明顯減少包細(xì)胞介素的含量，從而降低孕婦流產(chǎn)的幾率。但是低分子肝素鈣也有一定的不足，低分子肝素鈣的主要用藥方式是皮下注射，在護(hù)士的注射過程中，會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛感以及有不同程度的皮下出血情況，因此孕婦經(jīng)此方式治療，在精神上易造成不良影響，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，經(jīng)低分子肝素鈣注射患者，有28.00%的針刺后皮下出血概率〔19〕。產(chǎn)生疼痛以及出血的原因，也有部分學(xué)者進(jìn)行研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和注射的部位、進(jìn)針方式、注射時(shí)間、排氣方式以及推藥速度等都有一定的關(guān)系〔20〕。所以在護(hù)士給孕婦進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣的方式是非常重要的，包括一個(gè)合理的注射方式、注射時(shí)間、注射時(shí)和孕婦的溝通。如果注射時(shí)不合理，則會(huì)讓心理較脆弱的孕婦產(chǎn)生緊張情緒，以及對(duì)護(hù)士和醫(yī)院有嚴(yán)重不信任感。所以本研究選取我院60例來我院治療的孕婦，在其知情且同意的情況下，根據(jù)注射方式、注射時(shí)間、留針時(shí)間，注射前后按壓時(shí)間等進(jìn)行研究，尤其分析注射按壓時(shí)間對(duì)預(yù)防皮下出血的影響及本次研究的護(hù)理體會(huì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)理滿意度較高，觀察組注射后出血率比對(duì)照組低，疼痛程度比對(duì)照組低。表明低分子肝素鈣皮下注射按壓10 min可有效緩解患者治療期間的疼痛感，降低治療過程中的皮下出血概率，且可提高孕婦對(duì)護(hù)理的滿意度，同時(shí)提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員和本院的信任度，具有良好的社會(huì)效益。原因在于，在注射低分子肝素鈣的時(shí)候，緩慢將藥物注入皮下組織，可避免因?yàn)橥扑幩俣瓤鞂?dǎo)致低分子肝素鈣濃度過高刺激注射部位的毛細(xì)血管，從而降低皮下出血概率；以及護(hù)士的垂直進(jìn)針方式，針頭在孕婦的皮膚內(nèi)行程短，可有效降低皮下組織損傷，也能夠降低皮下出血率；提前按壓和注射后再次按壓10 min的注射部位，降低注射部位的毛細(xì)血管壓迫力度，減少注射部位的毛細(xì)血管破裂概率，從而降低瘀斑的發(fā)生率，降低對(duì)毛細(xì)血管的刺激，也同時(shí)減少對(duì)痛神經(jīng)的刺激，從而降低患者的疼痛感。

綜上所述，低分子肝素鈣皮下注射按壓10 min可有效預(yù)防孕婦的皮下出血率，可以有效緩解孕婦的疼痛感，提高患者滿意度，可在基層醫(yī)院大力推廣。