任務(wù)護(hù)照手冊(cè)在哮喘兒童門診管理中的應(yīng)用效果

廖瑤姬 高國(guó)貞 彭雅琴 周末

[摘要] 目的 探討應(yīng)用任務(wù)護(hù)照手冊(cè)進(jìn)行門診哮喘管理對(duì)于患兒自我管理和哮喘控制的影響。 方法 選取2018年6月～9月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科門診就診的32例哮喘患兒納入研究，指導(dǎo)患兒每次門診訪問時(shí)依據(jù)任務(wù)護(hù)照完成門診自我管理任務(wù)，3次門診訪問結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)患兒任務(wù)完成情況，并選用自制的吸入技術(shù)評(píng)分表和兒童哮喘控制測(cè)試問卷進(jìn)行結(jié)果測(cè)量。 結(jié)果 每例患兒平均完成10.25次任務(wù)，干預(yù)后吸入技術(shù)評(píng)分、哮喘控制評(píng)分和哮喘控制者占比均較干預(yù)前提高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）;Spearman相關(guān)分析顯示任務(wù)完成數(shù)量與哮喘控制得分呈正相關(guān)（r = 0.657，P < 0.01）;以哮喘控制作為應(yīng)變量的線性回歸方程得出兩個(gè)自變量，任務(wù)完成數(shù)量和吸入技術(shù)評(píng)分，解釋了哮喘控制變異的54.8%，且任務(wù)完成數(shù)量影響作用更大。 結(jié)論 應(yīng)用任務(wù)護(hù)照手冊(cè)的哮喘門診管理能有效促進(jìn)患兒自我管理，在提高吸藥技術(shù)和增強(qiáng)哮喘控制方面具有顯著促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 哮喘;兒童;門診;哮喘管理;任務(wù)手冊(cè)

[中圖分類號(hào)] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0160-04

Application effect of mission passport manual in outpatient management of asthmatic children

LIAO Yaoji1? ?GAO Guozhen2▲? ?PENG Yaqing1? ?ZHOU Mo1

1.Nursing School of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China; 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] Objective To explore the effect of mission passport manual on self-management and asthma control in children. Methods A total of 32 asthmatic children admitted to the pediatric clinic of the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from June to September 2018 were included in the study. Guide the children to complete the self-management task according to the task passport during each outpatient visit， after 3 outpatient visits， the task completion of the children was counted and the results were measured using the self-made inhaling technique score scale and the questionnaire for asthma control in children. Results On average， each child could complete 10.25 tasks. The inhalation technique score， asthma control score and the proportion of patients with asthma control after intervention were higher than before intervention， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）.? Spearman correlation analysis showed task completion number was positively correlated with asthma control score （r = 0.657， P < 0.01）. The linear regression equation of asthma control as the dependent variable obtained two independent variables， task completion quantity and inhalation technique score， which explained 54.8% of asthma control variation， and task completion quantity had a greater effect. Conclusion The application of task passport manual in asthma outpatient management can effectively promote the self-management of children， and has a significant role in improving drug absorption technology and enhancing asthma control.

[Key words] Asthma; Children; Outpatient clinic; Asthma management; Mission manual

哮喘是兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]。哮喘控制不良導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響兒童生存質(zhì)量，造成肺功能持久損害[2-3]。全球哮喘倡儀（GINA）強(qiáng)調(diào)要重視哮喘教育，指導(dǎo)患兒和家屬積極參與疾病自我評(píng)估，使用書面行動(dòng)計(jì)劃作為有效的自我管理工具[4]。門診作為哮喘診斷和治療的場(chǎng)所，在哮喘管理上發(fā)揮著重要作用[5]。我國(guó)傳統(tǒng)的基于門診的哮喘自我管理模式通常是提供教育材料或定期舉辦知識(shí)講堂等，缺乏有效的自我管理支持，同時(shí)忽略患者自我管理疾病的優(yōu)勢(shì)，特別是哮喘兒童，研究發(fā)現(xiàn)他們并不積極地參與到門診的訪問中[6]，自我管理的缺失必定會(huì)使哮喘控制大打折扣。為了更好地幫助患兒及家長(zhǎng)有效地控制和管理哮喘，促進(jìn)患兒參與到自我管理實(shí)踐中，本研究設(shè)計(jì)游戲式的任務(wù)手冊(cè)改善哮喘門診管理，引導(dǎo)患兒和家屬在門診訪問過程中主動(dòng)參與到自我管理實(shí)踐中，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月～9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科門診就診的哮喘兒童納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以2016年兒童支氣管哮喘診斷指南[7]為標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)師確診的哮喘患者;②年齡6～14歲;③按照指南的治療方案未來3個(gè)月均需復(fù)診治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒或家屬無(wú)法閱讀和理解本研究書面材料;②患兒或家屬存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或智力認(rèn)知障礙。首次納入研究對(duì)象32例，干預(yù)3個(gè)月后失訪2例（1例無(wú)法聯(lián)系，1例拒絕調(diào)查）。研究對(duì)象中男19例，女13例;平均年齡（8.75±2.45）歲，平均病程（1.43±0.62）個(gè)月;家屬中父親12例，母親16例，其他親屬4例;家屬教育程度：初中以下2例，高中以上13例，本科以上17例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制訂門診任務(wù)護(hù)照? 通過查閱《全球哮喘倡議指南》2017版[4]、《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]2016版和整理分析哮喘自我管理相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)門診哮喘兒童實(shí)施的任務(wù)清單，經(jīng)哮喘專家、臨床兒科醫(yī)生和兒童?？谱o(hù)士進(jìn)行任務(wù)篩選，最終形成哮喘兒童門診建議完成的5個(gè)任務(wù)，包括問問題、完成哮喘控制測(cè)試（C-ACT）、獲取和更新哮喘行動(dòng)計(jì)劃（AAP）、學(xué)習(xí)和演示吸入技術(shù)、回答問題。為了促進(jìn)兒童和家屬主動(dòng)完成任務(wù)，將5個(gè)任務(wù)制成一本名為《哮喘任務(wù)護(hù)照》的手冊(cè)。此手冊(cè)為如護(hù)照大小，彩色印制，總共12頁(yè)，包括個(gè)人資料頁(yè)、引導(dǎo)語(yǔ)、5個(gè)任務(wù)頁(yè)面（包含任務(wù)的作用和完成的提示）。在門診訪問的過程中，根據(jù)手冊(cè)逐一完成自我管理任務(wù)，每完成1項(xiàng)任務(wù)則由“關(guān)主”（醫(yī)生或護(hù)士）蓋章，蓋章的圖案則設(shè)計(jì)成不同的國(guó)家，以增加兒童集章的樂趣，每次5個(gè)任務(wù)完成得1/4張“機(jī)票”貼紙，最后累積蓋章數(shù)達(dá)標(biāo)（20個(gè)）和一張完整“機(jī)票”的患兒獲得一份小禮品作為獎(jiǎng)勵(lì)。為了輔助任務(wù)完成，研究小組另外準(zhǔn)備3份資料：①問題提示列表（QPL）：表中展示一系列門診常問的哮喘問題，方便患兒和家屬進(jìn)行提問[8];②書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃;③兒童哮喘控制測(cè)試問卷。以上提供的資料和本次研究均經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核通過。

1.2.2 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作小組? 合作小組由我院兒科門診醫(yī)師4名、門診護(hù)士3名和研究者本人組成。經(jīng)小組會(huì)議討論干預(yù)流程，并協(xié)定4名醫(yī)師負(fù)責(zé)“問問題”和“AAP”任務(wù)，導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士負(fù)責(zé)“C-ACT”任務(wù)，1名護(hù)士負(fù)責(zé)“學(xué)習(xí)和演示吸入技術(shù)”，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)“回答問題”任務(wù)，研究者負(fù)責(zé)研究對(duì)象的招募和數(shù)據(jù)的收集工作。

1.2.3 實(shí)施門診干預(yù)? 為避免加重門診負(fù)擔(dān)，在常規(guī)門診流程的基礎(chǔ)上，將護(hù)照中任務(wù)穿插其中。①掛號(hào)：由導(dǎo)診護(hù)士派發(fā)任務(wù)護(hù)照，講解使用方法，特意提醒患兒在結(jié)束門診訪問后到導(dǎo)診臺(tái)報(bào)道進(jìn)行資料登記，此護(hù)照需重復(fù)使用;②候診：導(dǎo)診護(hù)士給予1份QPL和C-ACT，告知QPL用于選擇想問的問題，而C-ACT用于哮喘自我評(píng)估，能幫助醫(yī)生了解其哮喘控制情況從而調(diào)整藥物，QPL和C-ACT的填寫出于患兒和家屬自愿，護(hù)士只提供資料和指導(dǎo)填寫方法，若患兒完成C-ACT，護(hù)士在任務(wù)護(hù)照上蓋章;③看病：醫(yī)師根據(jù)患兒病情和用藥情況，為其制訂1份AAP，告知使用方法，首次獲取AAP得1章，而復(fù)診時(shí)能提供AAP給醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整也得1章，若患兒在復(fù)診時(shí)不能提供AAP則視為未完成，不得蓋章;在醫(yī)師看病過程中，患兒而非家屬能提出問題可得1章;④取藥：按照護(hù)照內(nèi)容，在取藥后需到護(hù)士辦公室指導(dǎo)用藥方法，護(hù)士首先觀察患兒使用吸入器并進(jìn)行評(píng)分后，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)教育和糾正，可得1章，若患兒沒有找護(hù)士指導(dǎo)則不得章。⑤教育：在護(hù)照“回答問題”頁(yè)面中有10條哮喘常問問題以及答案，關(guān)于用藥依從性、誘發(fā)因素預(yù)防、運(yùn)動(dòng)等哮喘管理問題，護(hù)士每次選擇2條題目詢問，患兒回答正確則得章，回答錯(cuò)誤時(shí)則由護(hù)士進(jìn)行教育，通過此方法加深患兒的記憶。⑥結(jié)束：患兒結(jié)束門診訪問到導(dǎo)診臺(tái)報(bào)到，由研究者進(jìn)行任務(wù)完成情況的統(tǒng)計(jì)，并提醒下次復(fù)診時(shí)帶上任務(wù)護(hù)照。本次研究從研究對(duì)象首次入組，到完成3次門診訪問結(jié)束，期間患兒可以繼續(xù)使用或放棄使用任務(wù)護(hù)照，最終一并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)工具與方法

在干預(yù)前和3次門診訪問結(jié)束后采用以下問卷進(jìn)行結(jié)果測(cè)量。①吸入技術(shù)評(píng)分表：參考相關(guān)研究[9]自行設(shè)計(jì)的分別適用于干粉吸入器或壓力型定量吸入器的兩份評(píng)價(jià)表，包含吸入過程的11個(gè)步驟，正確完成得1分，漏做、做錯(cuò)不得分，總分11分，分?jǐn)?shù)越高代表吸入技術(shù)越好，內(nèi)容效度為0.76，評(píng)定者重測(cè)信度達(dá)0.86;②中文版兒童C-ACT：用于評(píng)估喘息、活動(dòng)受限、咳嗽等控制情況，滿分為27分，分?jǐn)?shù)越低代表控制情況越差，總分23～27分評(píng)定為控制，20～22分為部分控制，總分≤19分為未控制[10]。該問卷Cronbach′s a系數(shù)為0.85，具有良好的信效度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，選用Spearman相關(guān)分析探討各任務(wù)完成數(shù)量與哮喘控制得分關(guān)系，選用多重線性回歸方程分析哮喘控制的影響因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于2例失訪者數(shù)據(jù)盡量補(bǔ)全，采用意向分析法，以研究對(duì)象中的最差值代替。

2 結(jié)果

2.1 32例患兒3次門診每個(gè)任務(wù)完成情況

32例研究對(duì)象完成任務(wù)為328次，平均10.25次/人，只有1人在3次門診訪問中完成所有要求的任務(wù)。在第1次門診訪問時(shí)，完成制訂AAP的人數(shù)最多為32人，其次是學(xué)習(xí)吸入技術(shù)27人，問問題、回答問題、學(xué)習(xí)吸入技術(shù)3項(xiàng)任務(wù)較為平穩(wěn)，而完成C-ACT和制訂AAP人數(shù)在3次門診中呈下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1? ?32例患兒3次門診每個(gè)任務(wù)完成情況

2.2 哮喘控制評(píng)分和吸入技術(shù)評(píng)分比較

干預(yù)后，哮喘控制評(píng)分和吸入技術(shù)評(píng)分較干預(yù)前顯著提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;哮喘控制人數(shù)從2例升至13例，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

表1? ?哮喘控制評(píng)分和吸入技術(shù)評(píng)分比較（n = 32）

2.3 任務(wù)完成情況與哮喘控制的關(guān)系分析

2.3.1 任務(wù)完成差異的患兒哮喘控制得分比較? 完成任務(wù)數(shù)<10個(gè)有15例，≥10個(gè)者17例，兩組患兒的哮喘控制得分分別為（19.13±0.99）分和（21.64±2.31）分，完成任務(wù)數(shù)在10個(gè)及以上的患兒哮喘控制得分明顯更高，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3.2 任務(wù)完成情況和哮喘控制得分的相關(guān)性分析? 相關(guān)性分析顯示哮喘控制得分與任務(wù)“問問題”（r = 0.758，P < 0.01）、“獲取AAP”（r = 0.597，P < 0.01），“演示吸入技術(shù)”（r = 0.359 ，P < 0.05）的完成數(shù)量密切相關(guān)，總體完成任務(wù)數(shù)量與哮喘控制呈正相關(guān)（r = 0.657，P < 0.01），提示完成任務(wù)數(shù)越多，哮喘越能得到控制。

2.3.3 哮喘控制影響因素回歸方程分析? 以哮喘控制評(píng)分作為因變量，以相關(guān)性分析結(jié)果選取完成任務(wù)個(gè)數(shù)、吸入技術(shù)評(píng)分、性別（男 = 1，女 = 0）、病程、年齡、吸入器（干粉 = 1，壓力型 = 0）作為自變量進(jìn)入方程，以Stepwise法排除，形成回歸方程。結(jié)果顯示，哮喘控制受任務(wù)完成數(shù)量和吸入技術(shù)評(píng)分的影響（F = 19.787，P < 0.01），從調(diào)整R2為0.548可知，兩個(gè)變量能解釋哮喘控制變異的54.8%，說明模型的擬合效果較好。從標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)可知，任務(wù)完成數(shù)量（0.454）>吸入技術(shù)（0.412），說明任務(wù)完成數(shù)量對(duì)哮喘控制影響作用更大。見表2。

表2? ?哮喘控制影響因素回歸方程分析

3 討論

3.1 使用任務(wù)護(hù)照的門診管理有助于促進(jìn)患兒和家屬自我管理

從患兒的任務(wù)完成情況可見他們?cè)?次門診訪問中有78.5%患兒完成任務(wù)，完成率較高。哈海霞等[12]和Greenberg等[13]曾使用任務(wù)式干預(yù)工具進(jìn)行哮喘兒童管理，并取得良好效果。因此本研究設(shè)計(jì)將任務(wù)清單實(shí)施于門診管理中具有一定的科學(xué)性。研究表明使用問題提示列表能幫助青少年哮喘患者提高問問題率[14]，因此特設(shè)此表和安排“問問題”任務(wù)，以增加他們的自我管理責(zé)任心。顧希茜等[15]研究提示，門診定期隨訪管理中使用C-ACT評(píng)價(jià)哮喘控制水平能夠提高患兒和家屬評(píng)估哮喘控制水平的可靠性，因此第二個(gè)任務(wù)是“完成C-ACT”。AAP是為患者量身制訂的行動(dòng)方案，通過應(yīng)用AAP，能提醒患者識(shí)別哮喘發(fā)作先兆及其嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的措施，因此為門診患兒提供AAP，能提高他們的自我管理水平[16]。“回答問題”任務(wù)是幫助患兒學(xué)習(xí)哮喘知識(shí)，通過問題的形式能讓患兒主動(dòng)學(xué)習(xí)哮喘管理事項(xiàng)。由于本研究任務(wù)護(hù)照的使用是自愿原則，數(shù)據(jù)顯示完成率并不是百分百，“完成C-ACT”和“獲取AAP”任務(wù)完成率并不高，可能因?yàn)榧覍賹?duì)于此任務(wù)的作用并不清晰，未能獲得直接的效果而放棄完成，因此如何提高任務(wù)執(zhí)行率需要進(jìn)一步研究。

3.2 使用任務(wù)護(hù)照的門診管理有助于提高患兒的臨床結(jié)果

研究顯示，應(yīng)用任務(wù)護(hù)照進(jìn)行門診哮喘管理后，有效地提升吸入技術(shù)和哮喘控制。Kamps等[17]等研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)地接受吸入技術(shù)訓(xùn)練的兒童吸入技術(shù)更好，不管所使用的是哪款吸入裝置。美國(guó)國(guó)家哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目推薦醫(yī)師應(yīng)在每次醫(yī)療訪問時(shí)向患兒展示和評(píng)估他們的吸入方法[18]。因此本研究以任務(wù)的方式引導(dǎo)患兒在每次門診訪問時(shí)主動(dòng)地去復(fù)查自己的吸入方法，吸入技術(shù)得到提升。哮喘控制得分與吸入技術(shù)得分呈正相關(guān)關(guān)系，這與Chogtu等[19]的調(diào)查結(jié)果相似，哮喘控制不佳的人吸入技術(shù)明顯很差，因?yàn)闇p少了藥物的吸收。雖然AAP的完成情況下降，但完成獲取AAP任務(wù)數(shù)量與哮喘控制得分同樣呈正相關(guān)關(guān)系，書寫的AAP能促進(jìn)哮喘的控制得到Ducharme等[20]研究結(jié)果的支持。無(wú)論是相關(guān)性分析還是回歸方程，均顯示任務(wù)完成數(shù)越多的患兒哮喘控制更好。因此，切實(shí)做好門診的哮喘管理工作，將哮喘的自我管理任務(wù)長(zhǎng)期堅(jiān)持地執(zhí)行，將更有利于哮喘疾病的康復(fù)。

3.3 局限性

本研究為前后對(duì)照設(shè)計(jì)，容易受到時(shí)間、環(huán)境、季節(jié)等各方面容易對(duì)哮喘結(jié)果造成干擾。同時(shí)本研究的測(cè)量指標(biāo)有限，未能納入心理社會(huì)指標(biāo)，如生活質(zhì)量，自我效能，焦慮評(píng)分等，缺乏客觀的指標(biāo)去判斷實(shí)施任務(wù)護(hù)照后對(duì)門診流程的影響，建議以后的研究在以上方向進(jìn)一步改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 沙莉，邵明軍，劉傳合，等.2010年與2000年中國(guó)城市兒童支氣管哮喘患病率比較[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（9）：664-668.

[2]? Asher I，Pearce N. Global burden of asthma among children [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2014，18（11）：1269-1278.

[3]? Bui DS，Lodge CJ，Burgess JA，et al. Childhood predictors of lung function trajectories and future COPD risk：a prospective cohort study from the first to the sixth decade of life [J]. Lancet Respir Med，2018，6（7）：535-544.

[4]? （NEW） 2017 GINA Report：Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma – GINA[EB/OL].[2017/11/15]. http：//ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/.

[5]? 張芬，殷勇，沈南平，等.兒童哮喘門診規(guī)范化管理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1347-1352.

[6]? Sleath B，Carpenter DM，Slota C，et al. Communication during pediatric asthma visits and self-reported asthma medication? adherence [J]. Pediatrics，2012，130（4）：627-633.

[7]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[8]? Sansoni JE，Grootemaat P，Duncan C. Question Prompt Lists in health consultations：A review [J]. Patient Educ Couns，2015.

[9]? 張冉，田慶秀，姚麗娜，等.支氣管哮喘患者糖皮質(zhì)激素吸入技術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（8）：975-980.

[10]? 吳謹(jǐn)準(zhǔn)，楊運(yùn)剛，張健民，等.兒童哮喘控制測(cè)試的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2011，26（4）：256-259.

[11]? 楊一民，曾谷蘭，李雅心.兒童支氣管哮喘控制測(cè)試的臨床應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（16）：1248-1252.

[12]? 哈海霞，羅永麗，楊關(guān)山.任務(wù)表格式健康管理策略在持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入哮喘患兒中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（29）：72-75.

[13]? Greenberg J，Prushinskaya O，Harris JD，et al. Utilization of a patient-centered asthma passport tool in a subspecialty clinic [J]. J Asthma，2018，55（2）：180-187.

[14]? Sleath B，Carpenter DM，Davis SA，et al. Improving youth question-asking and provider education during pediatric asthma visits [J]. Patient Educ Couns，2018，101（6）：1051-1057.

[15] 顧希茜，段紅梅，向莉.兒童哮喘控制測(cè)試在門診定期隨訪管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（5）：625-628.

[16]? 申昆玲，趙京.中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的探索[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（4）：241-244.

[17]? Kamps AW，Brand PL，Roorda RJ. Determinants of correct inhalation technique in children attending a hospital-based asthma clinic [J]. Acta Paediatr，2002，91（2）：159-163.

[18]? Reznik M，Jaramillo Y，Wylie-Rosett J. Demonstrating and assessing metered-dose inhaler-spacer technique：pediatric care providers' self-reported practices and perceived barriers [J]. Clin Pediatr （Phila），2014，53（3）：270-276.

[19]? Chogtu B，Holla S，Magazine R，et al. Evaluation of relationship of inhaler technique with asthma control and quality of life [J]. Indian J Pharmacol，2017，49（1）：110-115.

[20]? Ducharme FM，Zemek RL，Chalut D，et al. Written action plan in pediatric emergency room improves asthma prescribing，adherence，and contro l [J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，183（2）：195-203.

（收稿日期：2019- 03-27 本文編輯：封? ?華）