多種體罩在胸上段食管癌IMRT中的固定性比較

陸康才 董秀娟 涂燕玲 姚軍 陳惠 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院放療科 （江蘇 南京 211100）

內(nèi)容提要： 目的：總結(jié)出胸上段食管癌IMRT（調(diào)強(qiáng)放射治療）最佳的體位固定方式。方法：整理本院在2013年8月～2017年12月收治的45例Ⅱ和Ⅲ期胸上段食管癌患者（采用頭頸肩熱塑罩組、體罩組、真空墊組各15例）的治療擺位數(shù)據(jù)，把三組患者在電子射野影像裝置（EPID）監(jiān)測下獲得的5次擺位的偏差值，輸入SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：頭頸肩熱塑罩組在X軸、Y軸、Z軸平均偏差及標(biāo)準(zhǔn)差最小，較其他兩組的擺位偏差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。結(jié)論：頭頸肩熱塑罩相對其他兩種體位固定裝置擺位偏差小、重復(fù)性佳，治療精度更高。

2012年初本院引進(jìn)了美國醫(yī)科達(dá)型號為Precise的直線加速器，其附帶的電子射野影像系統(tǒng)，治療前在治療機(jī)架0°和90°用微量的兆伏級X射線透過患者的腫瘤靶區(qū)及其周圍，最終在一側(cè)的非晶硅探測器上留下影像學(xué)的驗(yàn)證照片，該驗(yàn)證片能夠和治療計(jì)劃系統(tǒng)生成的對應(yīng)角度DRR圖像進(jìn)行對比，仿佛給擺位增加了一雙“眼睛”，從而在擺位精度上給了使用者可以更進(jìn)一步提升的空間。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

檢查整理2013年8月～2017年12月在本科室接受根治性放療的胸上段食管患者45例，采用頭頸肩熱塑膜、體膜、真空墊固定各15例。所有病例根據(jù)患者的臨床癥狀，經(jīng)過食道鋇餐造影、CT、MRI、癌性標(biāo)記物CRT、病理等相關(guān)檢查確診。其中男性25例，女性20例，年齡38～65歲，平均54歲。按TNM分期，其中Ⅱa期21例，Ⅱb期19例，Ⅲa期5例，患者一般情況良好，能夠完全配合放射治療，平均分割放療次數(shù)≥25次。

儀器設(shè)備：醫(yī)科達(dá)pricess直線加速器、飛利浦16排大孔徑CT模擬機(jī)、Tengfeiyu公司；T形底板（含A、B、C、D、E、F6個(gè)頭枕）、滕飛宇公司體板、頭頸肩熱塑膜、體部熱塑膜、負(fù)壓真空墊、型號為APPLLO的三維激光定位燈、恒溫水箱等。

軟件資料：醫(yī)科達(dá)Precise PLAN放療計(jì)劃系統(tǒng)、醫(yī)科達(dá)放療執(zhí)行系統(tǒng)、醫(yī)科達(dá)iVewGT圖像驗(yàn)證系統(tǒng)、DICOM3.0網(wǎng)絡(luò)接口傳輸系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 體位固定裝置的制作

熱塑膜的制作：檢查床上放好頭頸肩T型底板或者體板，無論哪種熱塑膜定位都要選好適應(yīng)患者頭頸部形狀的頭枕（A、B、C、D、E、F選擇其中最佳一個(gè)）。囑患者上床仰臥，頭頸肩熱塑膜固定患者雙手垂直貼近身體兩側(cè)，體膜固定患者雙手抱肘置于頭部（注意左手在上還是右手在上），熱塑膜軟化后從恒溫水箱取出，快速瀝干水分，置于患者的頭頸肩部或者體部，4個(gè)塑料邊框固定在底板上，用手指輕壓熱塑膜使其與人體表面帖合（個(gè)人特征性部位如鼻尖、鼻梁、眼眶、喉結(jié)、下頜、顴骨、耳廓、鎖骨、胸骨、肋弓、肚臍要注意成型），熱塑膜底側(cè)貼好白膠布，用記號筆注明患者的姓名、年齡、性別、頭枕型號等，待其全冷卻后卸下，熱塑膜至此制作完成。

真空墊的制作：準(zhǔn)備一個(gè)未被使用的真空體墊，打開氣嘴使其從負(fù)壓狀態(tài)慢慢吸入適量的空氣，在軟硬適中的時(shí)機(jī)放于檢查床上，囑患者上床，頭部墊一軟枕，身體舒適自然的仰臥于真空墊上，雙手抱肘置于頭部，此時(shí)用氣泵開始抽真空，注意把真空墊兩側(cè)推向患者體側(cè)，盡量契合患者胸部、肩部、髖部的外形，待真空墊變硬后，停止抽氣，重復(fù)熱塑膜制作步驟最后的記錄工作。

1.2.2 模擬定位與計(jì)劃設(shè)計(jì)

進(jìn)入CT模擬定位室，囑患者上床，用對應(yīng)的體部固定裝置固定患者，通過APPLLO三維激光燈定位，并且描畫參考中心，隨后進(jìn)行CT掃描，掃描層厚5mm，掃描完畢把圖像傳至醫(yī)科達(dá)Precise PLAN計(jì)劃系統(tǒng)，隨后醫(yī)生勾劃靶區(qū)，物理師進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)（同時(shí)計(jì)算出實(shí)際中心X、Y、Z三個(gè)方向相對于參考中心的位移參數(shù)），把DRR圖像傳送至iVewGT圖像驗(yàn)證系統(tǒng)。

1.2.3 EPID驗(yàn)證

患者首次治療前，醫(yī)生、物理師到場，在三維激光燈的輔助下，根據(jù)物理師計(jì)劃計(jì)算出的三個(gè)方向位移參數(shù)，把患者體位固定裝置由原始的參考中心移至實(shí)際的腫瘤治療中心，并且與加速器的機(jī)械中心重合。拍攝0°EPID射野驗(yàn)證片，與0°的DRR圖像進(jìn)行對比，校正誤差，90°重復(fù)上述步驟。醫(yī)生滿意后在三維激光燈的定位下描畫實(shí)際治療中心，并且記錄三個(gè)方向的偏差值。以后的每周一拍一次驗(yàn)證片用于驗(yàn)證擺位偏差，并且記錄相應(yīng)的X、Y、Z方向偏差值。對于其中任意一次任意方向上的擺位誤差大于5mm的重新擺位拍片驗(yàn)證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對5次驗(yàn)證的偏差值（絕對值化）進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)處理，結(jié)果采用±s的形式。體膜組、真空墊組對頭頸肩組三個(gè)方向的偏差分別采用t檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的P＜0.05。

2.結(jié)果

如表1所示，觀察三組患者的擺位偏差可以得出如下結(jié)論：頭頸肩組在三個(gè)方向的擺位偏差都是最小的，較其他兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。

表1. 三組患者擺位誤差值比較(n=15,±s,mm)

表1. 三組患者擺位誤差值比較(n=15,±s,mm)

分組 X、Y、Z三個(gè)方向上前5次的擺位偏差(mm)X軸(左右方向)Y軸(頭腳方向)Z軸(腹背方向)頭頸肩組(A組) 2.12±1.12 2.31±1.34 2.25±1.28體膜組(B組) 3.80±2.15 3.65±2.28 3.71±1.99真空墊組(C組) 4.78±2.97 4.65±3.01 4.86±3.13 P(A組與B組比較) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 P(A組與C組比較) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人[1]。食管做為一個(gè)管狀空腔臟器上端銜接咽（下頜上仰的角度對于咽部的位置影響很大），下端銜接賁門，其位置的相對不固定性成為放療中靶區(qū)位移產(chǎn)生的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道：照射中體位移動3mm，療效下降3.3%；移動5mm，下降18.4%；移動6mm，下降33.1%[2]。即使是微乎其微的1mm患者治療效果也會打折扣。食管癌的主要治療方法有手術(shù)、放療、化療等多種方式[3-5]。頸、胸上段食管癌的治療，由于周邊毗鄰組織器官多而復(fù)雜，因此手術(shù)難度較大，放療為首選的治療方式，IMRT是目前主流的放療技術(shù)。胸上段食管癌的患者放療存在很多擺位的不確定因素（下頜上仰的角度、雙上肢擺放位置、肺的呼吸移動度），頭頸肩面罩在擺位時(shí)患者的下頜角上仰的角度確定，雙側(cè)肩膀位置固定，雙側(cè)上肢固定放置于體側(cè)，而用體罩和真空墊固定時(shí)患者的下頜角的上仰角度是不固定的，雙手抱肘置于頭部的位置具有隨意性，本研究認(rèn)為偏差的差異性來源于此。隨著新設(shè)備的不斷推出，在放療AI時(shí)代全面來臨之前，EPID在目前很多單位目前現(xiàn)有的機(jī)器均有配備，應(yīng)把它有效利用起來，最大限度地監(jiān)測擺位誤差，提高擺位精度。通過回顧性分析45例胸上段食管癌在EPID監(jiān)測下的偏差對比情況，得出頭頸肩熱塑膜是胸上段食管癌最佳的體位固定裝置，是計(jì)劃精確實(shí)施的有力質(zhì)量保證工具。