多層螺旋CT聯(lián)合超聲內(nèi)鏡在胃腸道間質(zhì)瘤診斷及預(yù)后評估中的臨床價(jià)值＊

楊興益 李朝軍 郭 浩

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽臨床學(xué)院超聲科 (山西 汾陽 032200)

2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科 (上海 200080)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是常見的消化道間葉源性腫瘤，發(fā)病率在胃腸道腫瘤中約占1%，最多見于胃，其次為小腸[1]。由于其具有一定惡變潛能，手術(shù)切除為其首選治療手段，故早期準(zhǔn)確診斷及危險(xiǎn)度分級尤為重要。因該類腫瘤源自粘膜下層，單憑普通內(nèi)鏡和常規(guī)活檢難以準(zhǔn)確診斷。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)在診斷GISTs上有著獨(dú)特優(yōu)勢，其能夠清楚呈現(xiàn)病變起源、范圍、回聲特點(diǎn)、局部臟器浸潤情況、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，近年在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[2]。多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)能夠清晰呈現(xiàn)病灶密度、部位及其與周圍組織間的關(guān)系，已成為GISTs診斷的重要手段之一[3]。本研究對68例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GISTs患者進(jìn)行回顧性分析，探討MSCT聯(lián)合EUS在GISTs診斷及危險(xiǎn)度分級中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2015年6月～2018年9月我院收治的GISTs患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；(2)術(shù)前均完成EUS及MSCT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理資料或影像學(xué)資料不完整者；(2)術(shù)后病理危險(xiǎn)度分級不明確者。其中男37例，女31例；年齡33～81歲，平均58.7歲；臨床癥狀：腹痛腹脹47例，消化道出血15例，大便改變6例，9例患者無明顯癥狀于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法EUS檢查：檢查前禁食水8h，常規(guī)肌注安定及解痙靈各10mg。應(yīng)用Olympus GFUM 2000超聲內(nèi)鏡及5～20MHz可調(diào)探頭，應(yīng)用充盈法或水囊法或二者結(jié)合，行胃及十二指腸的超聲檢查，觀察記錄病變部位、大小、起源、回聲特點(diǎn)等。

M S C T檢查：檢查前空腹8 h以上，掃描前3 0 m i n飲用800～1000ml溫水。采用西門子Somatom Definition AS 64排螺旋CT，均行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：電壓120kv，電流50～300mA，層厚、層距均1.5mm，螺距1.375。然后經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(300mgI/ml)，注射劑量80～100ml，速率為3.0～5.0ml/s，于對比劑注入后采集動脈期(25～30s)、門靜脈期(50～60s)、平衡期(120s)圖像。掃描完成后，將數(shù)據(jù)上傳至后后處理工作站，應(yīng)用多平面重建(MPR)等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。

所有圖像均由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)討論取得一致診斷。

1.3 病理診斷及危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)所有患者均經(jīng)手術(shù)獲取腫瘤標(biāo)本，根據(jù)腫瘤組織學(xué)形態(tài)及免疫組化染色情況進(jìn)行病理診斷，以CD117或CD34陽性，Actin及S-100陰性或弱陽性進(jìn)行診斷。并參照Fletcher標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行危險(xiǎn)度分級，本研究主要分為低危(極低、低度)與中高危(中度、高度)兩大組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS20.0。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理68例患者，病變多位于胃(55/68，80.88%)，其次位于十二指腸(1 1/6 8，16.18%)，其余(2/68，2.94%)位于直腸。腫瘤大小8～156mm，其中內(nèi)部存在液化壞死3 5例(51.47%)。腫瘤危險(xiǎn)度分級：低危26例(極低5例，低危21例)，中高危 42例(中危29例，高危13例)。

2.2 GISTs的EUS及MSCT表現(xiàn)EUS圖像特征：病灶多源自固有肌層(64/68，94.12%)，病灶邊界多規(guī)則(63/68，92.65%)，內(nèi)部以均勻回聲為主(42/68，61.76%)，且呈低回聲改變(65/68，95.59%)。15例(22.06%)可見內(nèi)部鈣化。典型圖例見圖1-2。

M S C T表現(xiàn)：形態(tài)規(guī)則3 1例(4 5.5 9%)，不規(guī)則3 7例(5 4.4 1%)；邊界清晰4 4例(64.71%)，模糊24例(35.29%)；多富含血供，65例(95.59%)呈明顯強(qiáng)化；17例(25.00%)可見斑點(diǎn)樣鈣化。典型圖例見圖3-4。

2.3 術(shù)前EUS及MSCT對GISTs的檢出率及定位準(zhǔn)確率術(shù)前EUS共檢出47例，檢出率為69.12%(47/68)，其中32例定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確度為68.09%(32/47)。術(shù)前MSCT共檢出51例，檢出率為75.00%(51/68)，其中定位準(zhǔn)確度為70.59%(36/51)。兩種檢查方法對GISTs的檢出率及定位準(zhǔn)確率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。而二者聯(lián)合的檢出率為88.24%(60/68)，較各單項(xiàng)檢查均明顯提高(P＜0.05)。

2.4 術(shù)前EUS及MSCT對GISTs危險(xiǎn)度的診斷效能以EUS及MSCT共同檢出的45例患者為研究對象，并以手術(shù)病理(16例低危，29例中高危)為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS聯(lián)合MSCT診斷GISTs為中高危級的敏感度為86.21%，特異度為68.75%，準(zhǔn)確度為80.00%，敏感度與準(zhǔn)確度較各單項(xiàng)檢查提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)前EUS及MSCT對GISTs危險(xiǎn)度的診斷效能

3 討 論

GISTs可發(fā)生于由食管至直腸的消化系統(tǒng)各個(gè)部位，其中以胃最為常見(約占60%-70%)，小腸次之(20%-30%)，結(jié)直腸約占5%，而食管發(fā)生占比不足5%。本組患者發(fā)病部位為胃的比例高于腸道，與既往報(bào)道[5]一致。GISTs以中老年人為好發(fā)人群，患者年齡多為50-60歲，中青年患者少見，本組僅3例年齡在40歲以下。

EUS在診斷GISTs上有著一定優(yōu)勢，其能夠清楚呈現(xiàn)病變起源、范圍、回聲特點(diǎn)、局部臟器浸潤情況、腫瘤與周圍組織關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[6]。GISTs的典型EUS表現(xiàn)為：起源以固有肌層為主，呈低回聲，病灶體積較大時(shí)內(nèi)部回聲不均勻，可伴有強(qiáng)回聲或無回聲區(qū)。EUS對GISTs定性及定位診斷有一定價(jià)值。本組68例，EUS對GISTs檢出率為69.12%，定位準(zhǔn)確度為68.09%。可見EUS診斷GISTs仍存在較高漏診率。不同報(bào)道關(guān)于EUS診斷GISTs的準(zhǔn)確度存在較大差異，其影響因素復(fù)雜。有研究顯示，根據(jù)EUS表現(xiàn)特征如源自固有肌層、囊狀回聲區(qū)等對GISTs進(jìn)行診斷，其特異度為92%，而敏感度不高(63%)[7]。而其他如邊界、回聲等其他聲像圖特征及檢查醫(yī)師技術(shù)等也是診斷的影響因素。

圖1-2 GISTs患者的EUS表現(xiàn)。圖1 低危患者，EUS顯示病灶大小為2.81cm×2.42cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，并伴低回聲團(tuán)塊；圖2 中?；颊撸珽US顯示病灶大小為3.05cm×3.98cm，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻。圖3-4 GISTs患者的MSCT表現(xiàn)。圖3 低?；颊?，CT橫軸位顯示形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，向腔內(nèi)生長，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化；圖4 高?；颊?，CT橫軸位顯示形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，向腔內(nèi)生長，增強(qiáng)CT呈均勻強(qiáng)化，病灶表明有潰瘍表現(xiàn)。

MSCT應(yīng)用MPR等技術(shù)可實(shí)現(xiàn)病灶多方位、多角度觀察，既可顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、生長方式、強(qiáng)化特點(diǎn)、潰瘍及鈣化，還能夠呈現(xiàn)腫瘤與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，對GISTs診斷亦有重要作用[8]。GISTs的MSCT檢查征象主要為：腫瘤體積較小時(shí)呈腔內(nèi)生長、邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。腫瘤體積較大時(shí)CT表現(xiàn)為呈不規(guī)則形，邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。GISTs常有豐富血供，增強(qiáng)后腫瘤可見明顯強(qiáng)化。本研究顯示，術(shù)前MSCT對GISTs檢出率為75.00%，其中定位準(zhǔn)確度為70.59%，而聯(lián)合EUS可明顯提高腫瘤檢出率及定位準(zhǔn)確度。

目前認(rèn)為，GISTs具有潛在惡性，進(jìn)行腫瘤危險(xiǎn)度分級尤為重要。而臨床主要是采取Fletcher等標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后病理診斷過程中根據(jù)腫瘤大小及核分裂象兩方面特征進(jìn)行分級。但怎樣在術(shù)前即準(zhǔn)確地進(jìn)行GISTs的侵襲危險(xiǎn)度進(jìn)行分級評估，以為臨床治療及預(yù)后判斷提供指導(dǎo)，目前仍缺乏規(guī)范化判斷標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，EUS特征如內(nèi)部回聲不均勻、鈣化、潰瘍等對于評估GISTs的危險(xiǎn)度有重要作用[9]。報(bào)道顯示，MSCT獲取的腫瘤密度、大小、強(qiáng)化方式及周圍組織受侵犯情況與GISTs的危險(xiǎn)度相關(guān)[10]。李東等[11]研究表明，MSCT對于GISTs危險(xiǎn)度分級有重要價(jià)值。本研究顯示，EUS、MSCT診斷GISTs為中高危級的敏感度均不高，而二者聯(lián)合診斷的敏感度為86.21%，準(zhǔn)確度為80.00%，較各單項(xiàng)檢查提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究病例較少有關(guān)。

綜上所述，EUS與MSCT對于GISTs診斷及危險(xiǎn)度評估均有一定價(jià)值，二者聯(lián)合應(yīng)用有重要意義。